肾外肾母细胞瘤(ERWT)是肾母细胞瘤的一种异常罕见的变体，出现在肾边界之外。虽然ERWT在儿童中更为普遍，但在成人中发病率更低。脊髓内发生ERWT非常罕见，只有少数记录在案的病例报道，主要是在儿科患者中。据目前所知，以前没有成人髓内ERWT的报道。值得注意的是，本病例代表了这种实体的首次出现。

ERWT发展的精确起源仍然需要被完全了解，促使许多假说的探索。最广为接受的假说提出异位肾源性剩余(NR)，即胚胎肾组织的聚集持续超过发育的第35周，可归因于通过致癌突变的ERWTs的发展。此外，现有的研究表明，在胚胎生命的第四周，不完全的神经管闭合会阻碍发育中的后肾胚基的迁移，这与后肾形成的开始相一致。由于报道的病例有限，寻找这种肿瘤的最佳治疗方法和预测预后具有挑战性。虽然儿童肾母细胞瘤有很高的治愈率，但成人的结果却不太成功。在此，首次报道一例独特病例，涉及一名22岁女性，有新生儿期脂肪脊髓脊膜膨出手术史，22年后出现脊柱ERWT。

病例介绍

患者女性，22岁因背痛和进行性下肢无力病史入院，持续6个月。值得注意的是，此前没有报告任何行动不便或排尿困难的病史。然而，下肢无力进行性加重，导致轻瘫和大小便失禁。患者有先天性脂肪脊髓脊膜膨出的病史，在婴儿期曾手术修复。没有报告任何术后尿失禁或儿童期神经问题。体检显示生命体征稳定，神经病学评估显示双下肢弛缓性麻痹，缺乏深层肌腱反射，下肢感觉障碍。

放射学评估，包括脊髓磁共振成像(MRI),在L4-S1水平的椎管内发现一个6×5×3 cm大小的肿块。考虑到患者的脊髓脊膜膨出史，鉴别诊断包括原发性脊髓肿瘤和继发性病变。（图1）随后，患者接受了L4-L5水平的椎板切除术，以手术切除髓内肿瘤，主要目标是缓解脊髓压迫和保留神经功能。术后期间没有任何明显的并发症。

图1、(a1)T1加权腰椎MRI图像显示L4-S1水平椎管内边界清晰的低信号肿块(箭头)。（b)在矢状面T2加权的MRI图像中，6×5×3cm的病灶呈高信号

术后组织病理学检查确定了肾外肾母细胞瘤显示良好的组织学模式。与众不同的组织学特征包括一个三相模式，其特征为(1)原始细胞组成的胚细胞，有散在的有丝分裂像，(2)基质成分包括梭形细胞，(3)上皮组织的小区域显示肾小球样和管状结构。没有观察到间变或畸胎瘤的迹象。免疫组织化学研究(IHC)证实了胚层区域强WT1表达的组织学诊断(图2)。

图2、(a)显示三相组织学的显微镜检查(H&E，×100)。（b) 1.具有球状和管状结构的上皮成分(H&E，×400)(c) 2.基质背景中的胚基成分，以原始圆形/椭圆形母细胞瘤细胞和3.梭形基质细胞，无任何畸胎瘤成分(H&E，×100)。（d)在同一样本内，放大倍数更高(H&E，×400)(e, f)芽基成分WT-1阳性反应，免疫组织化学染色(×100&×400)

随后进行了额外的影像学研究，包括腹部超声检查(USG),显示肾脏大小正常，具有健康的皮质和窦。然而，两个肾脏都表现出实质厚度增加。此外，在右肾中极发现一个4mm的结石，没有肾积水的迹象。除了这些发现，没有其他重要的观察。

还进行了胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT ),以排除原发性肾脏肿瘤或任何肾脏外肿瘤的可能性。结果正常，没有任何异常。

定期随访评估，包括临床检查和影像学研究，以监测潜在的复发。术后随访显示下肢力量显著改善，近端和远端均达到3/5。然而，尿失禁仍然没有解决。对患者进行进一步评估，以根据患者的具体需求定制化疗方案，旨在将复发风险降至最低。不幸的是，在随后的随访中，发现由于患者较低的社会经济条件，患者没有坚持治疗计划。

讨论

本病例报告一例22岁女性，有修复过的脂肪脊髓脊膜膨出史，表现为进行性背痛和下肢无力。随后的核磁共振显示L4-S1有一个髓内肿瘤。在椎板切除、肿瘤切除和组织病理学检查后，确诊为ERWT。术后，尽管持续尿失禁，下肢力量明显改善。尽管努力根据患者的需求定制后续治疗计划，但在随访期间坚持推荐的计划受到低社会经济地位的阻碍。

在大约90%的ERWT病例中，诊断是在7岁之前确定的，大多数病例发生在5岁之前。ERWT最初由Moyson等人在1961年记录，约占所有肾母细胞瘤诊断的0.5-1%。成人WTs是罕见的，其组织学特征与儿科相似，导致两个年龄组的治疗方法相似。然而，他们的行为存在显著差异，成年WTs通常表现出更具攻击性的行为，对治疗的反应有限。大多数ERWTs是在手术切除和病理评估后诊断的。由于成人和儿童肾母细胞瘤之间没有明显的组织学特征，因此建立了三个诊断标准来鉴别肾母细胞瘤。首先，必须排除原发性肾内肿瘤继发肾外转移或多余肾。其次，病理评估应揭示肾母细胞瘤的特征性三相组织学模式。最后，对整个肿瘤的全面检查应显示没有畸胎瘤或肾癌。

显微镜分析典型地揭示了典型的组织学特征，其特征在于包含胚基、上皮和基质区域的三相组成。芽基是分化程度最低的成分，由小而圆的蓝色细胞组成，具有活跃的有丝分裂活性和重叠的细胞核。这在成年人中更为突出，并与不利的预后相关。上皮部分表现出不同的分化，从原始的管状结构到不同阶段的类似肾发生的结构。间质成分可能由致密的间充质细胞或粘液样区域组成，表现出较低的侵袭性。

图3、正常肾脏发育和肾母细胞瘤发生的示意图。典型的组织病理学特征是包括胚细胞、上皮细胞和基质成分的三相模式

肾源性rest(NR)起源于永久性肾源性胚基，被认为是肾母细胞瘤的前体。异位NRs的确切胚胎学起源仍不清楚。研究表明，大约67%位于腰骶部的NRs与脊柱裂有关。据推测，这些肿瘤可能由硬脑膜和发育中的脊髓之间的NRs发展而来，可能是由于神经管缺陷阻碍了肾组织的迁移。虽然确切的发病机制仍有争议，胚胎静止理论似乎是一个合理的解释，阐明了其不同寻常的解剖位置。

为了证实ERWT的存在，使用多层螺旋CT图像对肾脏进行彻底的评估对于排除任何肾内肿瘤是至关重要的。双对比CT扫描经常被推荐用于确定肿瘤的位置和评估其可切除性。当有脊髓压迫症状时，MRI也是有利的，特别是对于椎旁和胸部肿瘤。然而，仅仅依靠这些影像学方法不能提供明确的诊断，也不能准确地将ERWT与其他恶性肿瘤区分开来。这些肿瘤可能包括转移到肾外的原发性肾内肿瘤、含有肾母细胞瘤成分的畸胎瘤和各种其他原始间叶肿瘤等。

ERWTs的分期具有挑战性，尤其是在遵循国家肾母细胞瘤研究(NWTS)指南的情况下。这些指南建议将所有此类肿瘤归类为II期或更高，因为它们的位置超出了肾包膜，这需要对所有患者进行化疗。虽然治疗策略与肾母细胞瘤的治疗策略一致，但其独特的位置和与邻近器官的邻近性在规划手术和辅助方法时引入了独特的考虑因素。管理这些复杂的肿瘤需要一个多学科的方法，整合诊断精度、手术计划、术中指导和术后护理，以有效地解决复杂性。

由于病例数量有限，缺乏针对患有这种疾病的成人的标准管理方法。在许多特殊情况下，它是基于儿科指南。这种情况的管理方案通常遵循欧洲NWTS和儿科肿瘤学会(SIOP)制定的指南。NWTS的方法主张手术作为第一步，然后根据手术分期进行辅助化疗和放疗。相比之下，SIOP的方法包括新辅助化疗，随后是手术和随后由分期决定的辅助治疗。在脊柱受压的情况下，NWTS和SIOP都推荐初始手术入路，就像本文病例一样。由于成人肾外肾母细胞瘤罕见，这些指南的有效性仍然受到质疑。

结论

本报告强调了一个独特的成人ERWT病例，这是一个罕见的事件，对其典型发生年龄的传统假设提出了挑战。它强调了在相似解剖位置遇到异常肿块时及时手术干预和临床意识的重要性。此外，脊柱ERWTs和脊柱异常病史之间的相关性需要进一步研究。

医博士编译自：Alijani B, Abbaspour E, Karimzadhagh S, et al. First incidence of extrarenal wilms tumor within the spinal canal in the adult population: a novel case report and literature review. BMC Urology. 2024; 24(1):119. doi:10.1186/s12894-024-01508-6.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38858693/