术后低氧血症在非心脏手术后的患者中很常见，占所有病例的三分之一以上。严重低氧血症可导致心律失常、血压异常变化和神经系统损伤，所有这些都会对患者的术后恢复产生不利影响。尽管吸氧可以预防和治疗低氧血症，但许多患者在麻醉后护理室（PACU）仍会出现低氧。

许多研究调查了增强术后肺功能的各种通气技术，但在麻醉紧急情况下，保护性通气技术的益处可能并无作用。其他几项研究也表明，术中通气措施并不能改善术后肺功能。缺乏证据证明氧气治疗或保护性通气技术能有效治疗术后低氧血症，这突显了确定替代策略的必要性。

麻醉期间的患者体位与围手术期和术后并发症有关。虽然对于拔管的最佳患者体位没有达成共识，但仰卧位因其简单易观察而更受到麻醉师的青睐。然而，与仰卧位相关的功能性残余容量减少往往会促进气道闭合和减少气体交换。相比之下，半卧位（SRP）已被证明可以将肺容量增加10%至15%，增加功能性剩余容量，并改善横膈膜的运动范围，从而改善肺扩张和气体交换。然而，据目前所知，没有研究调查麻醉期间的SRP是否会增加肺容量，降低术后低氧血症的发生率。

因此，本研究进行了一项随机临床试验，以测试SRP在麻醉苏醒期间减少术后低氧血症的有效性和最佳倾斜角度。假设麻醉苏醒期间30°SRP可以降低接受腹腔镜上腹部手术（LUAS）的成年人术后低氧血症的发生率。

这项随机临床试验于2021年3月20日至2022年5月10日进行。计划在全身麻醉下接受腹腔镜上腹部手术的患者被纳入研究。在手术结束时，患者被随机分配到以下位置之一，直到离开麻醉后护理室：仰卧（S组）、15°SRP（F组）或30°SRP。主要观察指标是麻醉监护室术后低氧血症的发生率。还评估了严重低氧血症。

在700名患者中（364名男性[52.0%]；平均[SD]年龄47.8[11.3]岁），233名患者被随机分为S组（126名男性[54.1%]；平均[SD]年龄48.2[10.9]岁）、233名患者分为F组（122名男性[52.4%]；平均[SD]年龄48.1[10.9]岁）、234名患者分为T组（118名女性[50.4%]；平均[SD]年龄47.2[12.1]岁）。

术后低氧血症在3组之间存在显著差异（S组，233人中有109人[46.8%]；F组，233人中有105人[45.1%]；T组，234人中有76人[32.5%]；P=0.002）。这一差异在T组与S组（风险比[RR]，0.69[95%CI，0.55-0.87]；P=0.002）和T组与F组（RR，0.72[95%CI:0.57-0.91]；P=0.007）中具有统计学意义，但在F组与S之间没有统计学意义（RR，0.96[95%CI,0.79-1.17]；P=0.78）。严重低氧血症在3组之间也存在差异（S组，233人中有61人[26.2%]；F组，233人中有53人[22.7%]；T组，234人中有36人[15.4%]；P=0.01）。T组与S组的差异具有统计学意义（RR，0.59[95%CI，0.41-0.85]；P=0.005）。

在这项随机临床试验中，接受LUAS的患者在麻醉苏醒期间30°SRP与拔管后低氧血症的发生率较低有关。麻醉的出现涉及从受控状态到不受控状态的复杂过渡。解剖和生理变化因时间压力等限制而加剧，这些限制最终导致更严峻的情况。

在大约三分之一的与麻醉有关的报告病例中，麻醉出现期间发生了主要的气道并发症，如常见的低氧血症。尽管给氧和激励肺活量测定对治疗大多数术后低氧血症有效，但呼吸衰竭可能在术后早期发生，8%-10%的患者需要重新插管和机械通气，从而增加发病率和死亡率，延长重症监护室和住院时间。

动脉血液充分气体交换和氧合的一个基本组成部分是通气灌注比的匹配。通气和灌注不匹配会导致低氧血症。体位直接影响通气和灌注匹配，因此会影响动脉氧水平。然而，体位对术后低氧血症的影响，特别是在麻醉后出现低氧血症的证据很少。

几项研究表明，俯卧位和侧卧位可以改善接受机械通气的患者的肺功能和氧合。然而，所研究的人群大多是患有严重肺部疾病的人或儿童，观察期在手术中或重症监护室内。此外，在PACU中将患者调整为俯卧或侧卧姿势可能不切实际或不方便。

在这项研究中，患者在手术后立即被置于SRP体位，直到离开PACU。30°SRP降低了术后低氧血症的风险。然而，没有证据表明15°SRP对术后低氧血症有显著影响。15°的角度可能不足以引起30°位置可能发生的生理变化。作为低氧血症发生率降低的直接益处，T组需要气道救援的患者数量同样显著减少。

30°SRP降低术后低氧血症发生率的一种可能机制是，在30°位置，横膈膜向下移动，这反过来减少了呼吸功，使肺容量和通气量增加，促进了肺扩张。所有这些变化都会改善氧合并提高氧饱和度。正如研究发现，30°SRP与肺功能和气体交换的改善有关。第二种可能的机制与术后疼痛有关，因为这是抑制呼吸的重要因素。30°SRP可以通过缩短剑突和耻骨之间的直线距离来降低腹壁张力，从而有助于减轻术后疼痛。30°组咳嗽时的疼痛评分较低，这一事实证明了这一点。术后疼痛减轻使患者能够吸入更大的潮气量，从而降低低氧血症的发生率。与30°SRP相关的生理呼吸变化和疼痛减轻也可以解释本研究中观察到的与30°位置相关的呼吸舒适度评分增加。

考虑到SRP中短暂低血压的可能性，需仔细关注血流动力学变化和心血管安全。然而，30°SRP没有引起血流动力学参数的显著变化。Thomas等人还发现，SRP不会导致血流动力学参数的显著变化。有趣的是，本研究中30°SRP组的生命体征在拔管后立即比其他体位组更稳定。这可能是因为在仰卧位，气管导管和气道之间的角度接近垂直，而在30°SRP中，这个角度可以增加，从而在拔管过程中对气道的刺激更轻。

此外，Ling等人还发现，在SRP中进行的支气管镜检查可以减少咳嗽，提高患者的舒适度。除了对患者的优势外，研究还发现，麻醉期间30°SRP显著缩短了PACU的停留时间。这有可能提高PACU的运行效率，缓解床位短缺。

这项研究存在一些局限性。首先，只观察到15°和30°SRP；目前尚不清楚更高的角度是否会带来进一步的好处。其次，对所有研究人员进行完全致盲是不可行的。第三，本研究的主要目的是观察SRP在减少术后低氧血症方面的疗效，没有研究与这种定位技术相关的其他可能机制。

医博士编译自:Wang X, Guo K, Sun J, et al. Semirecumbent Positioning During Anesthesia Recovery and Postoperative Hypoxemia: A Randomized Clinical Trial. Jama Network Open. 2024;7(6):e2416797. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.16797.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38941098/