来源：医博士 | 2024-08-26
开胸手术及其在敏感皮肤和丰富感觉神经部位的广泛切口会带来明显的疼痛，如果疼痛控制不足，可能会在术后产生负面后果。这些后果可能包括肺不张、肺炎和呼吸衰竭等并发症。此外，开胸术后慢性疼痛（CPTP）可能是手术后急性疼痛控制不佳的结果，并持续至少2个月。因此，围手术期镇痛对于减少术后疼痛（POP）、预防并发症和提高开胸术后生活质量是必要的。
先前的研究表明，糖皮质激素可以用作术后镇痛剂，因为它们在不同类型的手术中具有神经阻滞和抗炎特性。之前的一项荟萃分析显示，静脉注射地塞米松在减少POP和术后恶心/呕吐（PONV）方面具有有益作用。然而，在开胸手术中，正确的剂量、疗效和最佳给药途径尚不清楚。
对胸部手术后增强恢复（ERATS）方案的批判性分析强调了该领域的模糊性。在审查的五个方案中，每个方案都采用了不同的POP管理技术，包括口服药物、静脉、肋间、椎旁和硬膜外麻醉。
胸段硬膜外镇痛（TEA）和胸段椎旁阻滞（TPVB）是胸部手术后POP管理的常见方法。然而，它们的实施在技术上可能要求很高，并且容易产生相当大的风险，如气胸、血肿、硬脑膜穿刺、感染和神经损伤。
在损伤发生且富含躯体疼痛感的胸膜周围区域进行镇痛，是一种区域性、多层次肋间镇痛方法。该技术涉及在全身麻醉或直接胸腔镜可视化下，在手术结束时将导管放置在壁胸膜上方。重要的是，在之前的研究中没有发现对活动能力、内脏生理功能或血压的明显影响。
胸膜周围镇痛在胸廓切开术、乳房手术和微创心胸外科手术中的疼痛缓解替代方法中越来越受欢迎。胸膜周围镇痛导管能够在围手术期将局部麻醉剂连续施用到精确的干预部位。镇痛是通过将局部麻醉剂扩散到壁胸膜、肋间神经和胸内交感神经链中来实现的，从而为单侧胸痛和上腹痛提供足够的镇痛。先前的研究已经调查了胸腔镜肺切除术后胸膜下多节段肋间连续输注罗哌卡因的效果。然而，迄今为止，还没有研究探讨经胸膜旁导管推注地塞米松对开胸术后POP的影响。
本研究旨在通过在开胸手术患者关闭胸壁之前使用胸膜旁导管，调查地塞米松加布比卡因或布比卡因加安慰剂对POP、PONV、疼痛控制阿片类药物消耗和住院时间的影响。
这项研究是对82名患者进行的随机对照试验。参与者被分配接受2.5 mg/kg布比卡因加0.2 mg/kg地塞米松或2.5 mg/kg布巴比卡因加相同量的生理盐水，通过在壁胸膜上方和胸壁肌肉骨骼结构下方安装的6 French胸膜旁导管给药。主要结局是术后24小时视觉模拟评分（VAS）评分中的疼痛严重程度。次要结局是恶心/呕吐的发生率、用于疼痛控制的阿片类药物消耗以及任何不良反应的发生率。
共有50名参与者被随机分配到每组，两组的基线特征相似。地塞米松组的VAS评分中位数（6（3-8）vs 8（6-9），p<0.001）、术后阿片类药物消耗量（9（36%）vs 17（68%）人，p=0.024）和住院时间中位数（4（3-8）vs 6（3-12）天，p<0.001）显著降低。然而，两组术后恶心/呕吐（恶心p=0.26，呕吐p=0.71）和手术部位感染（p=0.55）相似。
这是第一项研究开胸术后经胸膜旁导管注射地塞米松镇痛效果的研究。我们的研究结果表明，与单独使用布比卡因相比，胸膜周围地塞米松和布比卡因的组合在减轻术后疼痛（POP）、减少阿片类药物使用和缩短开胸手术患者的住院时间方面具有更强的效果。然而，两组间PONV的发生率没有显著差异。
开胸手术通常被认为是最痛苦的外科手术之一，由此产生的POP通常很严重，治疗也相当困难。胸部手术后的POP是一个重大的临床挑战，通常与发病率和死亡率的增加有关。研究表明，疼痛控制不足会导致严重的肺部并发症，包括分泌物清除受损、粘液堵塞和肺不张。以前的研究使用不同的方法给开胸手术患者注射地塞米松，如静脉注射；然而，他们都没有评估胸膜周围途径。
在这项研究中，使用了一根6 F的胸膜旁导管，放置在肌肉骨骼结构下方和壁胸膜上方，将局部麻醉剂注入多个肋间水平，进行精确的干预。有人提出，局部麻醉溶液扩散出胸膜腔，阻断多条肋间神经、上肢交感神经链、臂丛神经、内脏神经、膈神经、腹腔神经丛和神经节，在膈肌上方和下方产生有效的镇痛作用，尽管胸膜内镇痛的确切作用机制尚不清楚。壁胸膜中最可能的液体传输途径是位于间皮细胞之间的气孔。尸体研究表明，墨汁从壁胸膜扩散到胸膜周围区域，并返回到几条肋间神经。这是研究定位方法的基础。
先前的研究报告称，在比较胸膜周围镇痛与减少POP的替代方法的影响时，发现结果不一致。Jung等人进行了一项研究，比较了胸膜周围镇痛和静脉自控镇痛，并报告了两种方法之间相似的平均疼痛评分。此外，2011年，Hotta等人进行了一项随机研究，比较了TEA与胸腔镜手术患者胸膜外连续镇痛的效果。根据他们的研究结果，视觉模拟量表对救援镇痛和疼痛水平的要求没有显著差异。相反，Tezcan等人的研究表明，在胸膜周围镇痛组中，所有患者都需要救援镇痛，而在TEA组中，有5名患者（33%）需要救援镇痛。此外，与接受TEA的患者相比，接受胸膜周围镇痛的患者在休息和咳嗽时表现出更高的视觉模拟评分。此外，Kanazi等人证明，与接受TEA的患者相比，接受胸膜周围镇痛的患者在休息和咳嗽时的视觉模拟评分更高。这些相互矛盾的结果可能源于镇痛剂类型、剂量、患者合并症和所涉及的不同类型的开胸手术的差异。
本研究结果应该通过考虑几个局限性。首先，没有研究地塞米松的长期结果及其对CPTP的影响。其次，仅在24小时后评估VAS评分，可能忽略了术后即刻和后期恢复阶段疼痛水平的变化。未来的研究应包括对各种主观和客观问卷的多次评估，评估开胸术后不同时间间隔的术后质量，例如手术后立即、前24小时的几个点以及随后的恢复期。第三，无法在地塞米松和VAS之间进行剂量反应分析。需要进一步的研究来确定地塞米松在这种情况下的最佳剂量和时间。
医博士编译自:Talebzadeh H, Eslamian M, Sheikhbahaei E, et al. Pain management after thoracotomy with dexamethasone and bupivacaine through a peripleural cather: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiology. 2024; 24(1):240. doi:10.1186/s12871-024-02625-3
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