来源：医博士 | 2024-09-03
术后谵妄（POD）是接受手术的老年人常见的神经并发症。这是一种短期疾病，其特征是急性发作、注意力障碍、意识水平紊乱、认知功能改变和显著波动。它通常在手术后三天内出现。POD可延长恢复时间、加重并发症、延迟出院、增加住院费用。此外，它是术后长期认知功能障碍（POCD）和短期死亡率的独立危险因素。
脑灌注和氧合失衡是POD的最重要原因之一。苯肾上腺素和麻黄碱是围手术期常用的血管活性药物。然而，这两种药物对脑氧合的影响不同，苯肾上腺素降低了健康患者的CO（心输出量）和rSO2，麻黄碱保持稳定，在麻醉期间使用苯肾上腺素治疗术中低血压导致脑氧饱和度和CO持续降低。
一项研究表明，麻黄碱改善了脑肿瘤患者脑组织的脑血流和氧合，在改善脑宏观和微观血流动力学和氧合方面优于苯肾上腺素。然而，这种异质性是否会导致虚弱老年人的不良临床后果尚未得到研究。
在膝关节置换术期间使用了这两种药物，以检查它们对POD发病率的影响。基于这些发现，假设麻黄碱组在手术期间的rSO2和CO水平较高，这与POD的发病率较低有关。
本研究纳入了120名60-90岁接受膝关节置换术的患者。患者被随机分为两组：麻黄碱组和苯肾上腺素组。麻醉诱导后，持续输注麻黄碱和苯肾上腺素，以将术中平均动脉压维持在正常范围内（基线平均动脉压±20%）。主要观察指标包括术后1-3天内POD的发生率。麻黄碱组术后第一天POD的发生率低于苯肾上腺素组（33%vs7%，P<0.001），术后第二天和第三天的POD发生率没有显著差异。与苯肾上腺素组相比，麻黄碱组的心输出量（CO）和rSO2明显增加（P<0.05）。
这项研究表明使用麻黄碱来管理平均动脉压与术后第一天较低的躁动和POD发生率有关，麻黄碱组的CO和rSO2水平较高。
麻黄碱和苯肾上腺素都是常见的血管活性药物，麻黄碱与手术中CO的增加有关，而苯肾上腺素与CO的减少有关。一项关于脊髓麻醉期间预防性苯肾上腺素输注的研究显示，CO和脑氧饱和度在不同时间点都有所降低。另一项比较麻黄碱和苯肾上腺素的研究表明，苯肾上腺素与CO的减少有关，而麻黄碱则保持CO水平。
反过来，观察到rSO2和CO之间存在显著相关性。CO的减少可能会引发大脑摄氧量的代偿性增加，导致平均额叶rSO2的减少。可能的机制是CO通过影响脑灌注间接引起rSO2的变化，脑氧合取决于向大脑输送氧气和脑耗氧量（CMRO2），后者取决于脑血流量（CBF）和动脉含氧量。如果CMRO2和动脉氧含量保持不变，rSO2的变化将与CBF的变化相关。
在本研究中，全身麻醉剂的剂量和麻醉深度相对一致。因此，CMRO2可以近似为常数，CO的变化直接影响CBF。rSO2变化可能部分归因于CO变化引起的CBF间接波动。此外，苯肾上腺素引起的动脉压快速升高可导致颈动脉神经节中交感神经活动增加，大脑中的小动脉主要由交感神经纤维支配，苯肾上腺素诱导的交感神经活动增加间接导致脑血管收缩，可能与rSO2的降低有关。
研究中rSO2的降低与POD的发生率显著相关，这与之前涉及接受心脏或骨科手术的患者的研究一致，揭示了脑氧饱和度与术后神经认知障碍之间的剂量反应关系。一项大型回顾性研究间接支持了这一假设，揭示了低外周氧饱和度（与脑氧饱和度密切相关）和低二氧化碳水平（直接反映脑灌注）会增加POD的风险。
Wang等人报告称，rSO2与低血压之间存在显著相关性，导致深度谵妄。尽管研究还显示麻黄碱组rSO2略有下降，但这种小波动还不足以改变临床结果。
此外，这两种药物对脑循环的影响存在显著的异质性，特别是因为这项研究主要针对脆弱群体。类似的研究表明，血管活性药物对脆弱群体临床结果的影响是深远的。最近的一项基于MRI的研究分析了接受麻黄碱或苯肾上腺素治疗以达到类似MAP终点的脑肿瘤患者。与苯肾上腺素组相比，麻黄碱组的脑血流和脑组织氧合情况更好。
此外，之前的一项研究表明，苯肾上腺素会破坏微循环，导致氧摄取减少，而麻黄碱则改善了大脑的宏观循环和微循环，增强了氧摄取。
研究证实，在感染性休克患者中使用苯肾上腺素，特别是那些持续性心动过速的患者，与死亡率增加有关。
总之，本研究揭示了麻黄碱和苯肾上腺素对接受膝关节置换术的脆弱老年人POD发病率的不同影响，其中麻黄碱可能与POD发病率降低有关，也可能与围手术期CO和rSO2的变化有关。
这项研究也有几个局限性。首先，这是一项单中心、小样本研究，仍需要多中心、大样本研究来进一步阐明这些药物的不同作用。其次，苯肾上腺素组的一些患者在手术中接受了单剂量阿托品，尽管阿托品给药的时间和剂量与之前的研究不同，但不能完全排除阿托品对结果的干扰。第三，使用Vigileo装置和近红外光谱监测了术中CO和rSO2的变化，但不精确的监测和颅外污染可能会干扰这些值。
医博士编译自:Zheng C, Wang B, Fu J, et al. Effect of phenylephrine versus ephedrine on the incidence of postoperative delirium in olderly adults undergoing knee arthroplasty under general anesthesia: a single-center trial. Scientific Reports. 2024;14(1):17333. doi:10.1038/s41598-024-68273-2
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