2021年，全球2型糖尿病（T2D）的患病率已上升至5.36亿，预计到2030年将进一步上升至5.78亿。在中国，患有T2D的成年人总数已达到1.16亿（九分之一的成年人），是全球患有T2D人数最多的国家。有证据表明，与许多其他种族相比，亚裔中国人在低体重指数（BMI）下对T2D的易感性增加，容易出现胰腺β细胞功能障碍和胰岛素抵抗，从而导致血糖异常。据推测，胰腺和肝脏等器官中异位脂肪沉积较高可能是中国人的典型特征，而中国人的特点是外瘦内胖（TOFI）表型。TOFI表型是肝脏胰岛素抵抗的重要决定因素，它会传播一个负循环，导致β细胞功能障碍和T2D恶化。当暴露于反复的急性餐后高血糖时，亚洲队列患多种代谢紊乱的风险更高，并有不良血糖波动的证据。

坚果被认为在改善T2D风险方面发挥作用，因为其宏量和微量营养成分以及生物活性化合物可能协同降低餐后血糖。虽然不符合“真正坚果”的植物学定义，但花生（花生、豆类）和杏仁（桃、树坚果、核果）被认为属于更广泛的可食用坚果类别。坚果是优质植物蛋白、单不饱和脂肪酸（MUFA）和多不饱和脂肪酸酯（PUFA）以及低血糖指数（GI）膳食纤维的良好来源，这些膳食纤维被认为可以改善血脂状况，降低胰岛素抵抗，减少炎症和氧化应激，调节内皮功能，并可能促进饱腹感。坚果对血压改善的证据不一致。坚果中存在的其他生物活性化合物，如多酚槲皮素，可能表现出保护机制，包括对餐后α-淀粉酶和α-葡萄糖苷酶活性的急性抑制以及肠道微生物组的长期变化。降低GI或血糖负荷（GL）有利于餐后血糖，进而可能降低T2D和CVD的长期风险。欧洲大型心血管疾病（CVD）预防研究证明了富含坚果的饮食对长期血糖控制的有益作用，该研究对约7500名参与者进行了干预。值得注意的是，其他荟萃分析表明地中海饮食与预防/改善脂肪肝有关。

此外，2019年对随机对照试验的系统评价和荟萃分析报告称，食用树坚果和/或花生对稳态模型评估模型HOMA-IR定义的空腹胰岛素和胰岛素抵抗（IR）有积极影响，尽管在空腹血糖（FPG）或长期生物标志物糖化血红蛋白（HbA1c）方面没有观察到显著改善。作者提出，保护作用可能是通过提高胰岛素敏感性来驱动的。

本研究旨在比较101名超重的正常或高血糖的中国成年人的饮食中，高蛋白坚果棒（HP-NB，总纤维和不饱和脂肪含量也较高，由杏仁和花生混合而成）与高能高碳水化合物谷物棒（HC-CB）的效果。使用磁共振成像和光谱学（MRI/S）作为次要结果来表征异位胰腺和肝脏脂肪。除了健康饮食建议外，参与者被随机分配每天接受HP-NB或HC-CB作为1MJ的便餐或零食替代品。在干预前后禁食和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间评估了T2D风险的人体测量和临床指标。在12周内，饮食组之间的体重、体重指数、腰围或臀围、血压、血糖调节标志物、血脂状况或炎症标志物没有显著差异（均p>0.05）。在血糖亚组或异位器官脂肪正常与高的亚组之间没有观察到差异。尽管HP-NB可以减轻餐后血糖，但在长期纳入超重中国成年人（包括高危亚组）的习惯性饮食后，无论是空腹还是葡萄糖介导的结果都没有观察到任何影响。

目前的研究发现，与等能量的高CHO谷物棒相比，在12周内每天食用含有约28克混合杏仁和花生的HP-NB不会改变血糖或胰岛素抵抗的标志物。没有证据表明FPG、OGTT 2小时血糖反应或其他T2D相关血液标志物（包括胰岛素反应）在这组超重的中国成年人中有所改善。脂质或炎症标志物也没有改善。基于先前的观察性研究和随机对照试验，假设在代替便餐或零食时，每天食用富含坚果的HP-NB会改善糖尿病风险的一些标志物。因此，在目前对空腹和OGTT生物标志物的长期研究中，没有重复实验室先前关于HP-NB干预在急性餐后环境中改善血糖相关的证据。

树坚果和花生因其令人愉悦的味道和多种纳入日常饮食的方式，被认为是血糖异常患者的一种有吸引力的零食。它们提供了良好的膳食纤维来源（每份约3-13g）、植物性不饱和脂肪酸（约44-76en%，主要是MUFA和PUFA）、植物蛋白、微量营养素（如维生素、钙、镁、钾等）和多酚（如α-生育酚），同时饱和脂肪酸含量低（约4-16en%），可用CHO含量低（~12-30en%），使其成为减轻胃肠道反应的潜在候选者，并可能改善长期血糖控制。

对五项前瞻性队列研究的系统评价和荟萃分析报告称，每周食用四份约28克的树坚果、花生和豆类可将2型糖尿病的相对风险降低13%。后来对四项前瞻性研究的系统综述和荟萃分析报告称，每天食用28克坚果和花生，T2D死亡率降低了39%。此外，Tindall及其同事对39项随机对照试验的荟萃分析显示，在中位持续时间为12周的坚果补充试验中，空腹胰岛素和HOMA-IR有显著改善。然而，也许令人惊讶的是，与低坚果控制饮食相比，补充坚果对FPG没有影响。基线血糖状态（正常血糖、糖尿病前期和T2D）、体重状态（正常体重、超重和肥胖）或每天食用坚果量的亚组分析没有改变主要结果。

当前研究中进行的亚组分析也未能检测到主要队列中血糖（正常血糖-糖尿病前期）和异位脂肪（正常-高）亚组之间的任何差异。与血糖正常的人相比，患有糖尿病前期的人，因此具有更高的基线FPG和胰腺β细胞功能异常的可能性，可能会对目前的饮食干预有更好的反应。这与高异位脂肪亚组相似，其中脂肪浸润胰腺的不良影响可能被假设为抵消坚果干预对血糖终点的任何保护作用。在之前对超重个体胰腺和肝脏脂肪的MRI-MRS研究中，发现HP-NB产品对餐后血糖的抑制作用在器官脂肪含量高的个体中得到了抵消，证实了异位脂肪沉积在调节餐后营养反应中的作用。

目前干预的其他关键终点是空腹胰岛素和HOMA-IR，之前有报道称，将坚果纳入饮食的随机对照试验会改变这两个指标。然而，无论是空腹胰岛素浓度还是OGTT诱导的胰岛素峰值，都没有显著改善。用不饱和MUFA和PUFA替代SFA和可用CHO可能有助于改善胰岛素敏感性（即HOMA-IR）和空腹胰岛素，尽管值得注意的是，这些参数在目前的试验中都没有改变。

与之前的文献相比，干预措施中坚果产品缺乏保护作用的最可能解释是剂量反应效应。Tindall荟萃分析中坚果和花生的中位剂量高达52克/天，范围在20-113克/天之间，几乎是HP-NB测试产品的两倍。每天摄入28克混合杏仁和花生可能不足以在12周内产生影响。出乎意料的是，在干预期间，两个饮食组的HbA1c都有所增加，对此也没有明确的解释。两种饮食产品均未导致体重或肥胖的不利变化，两种饮食组的任何相关血液参数也没有随着时间的推移而显著恶化。

目前饮食干预的一个问题是，坚果棒可能会作为额外的能量来源而不是替代品被纳入饮食。杏仁和花生富含能量，有可能增加体重，进而恶化血糖。没有证据表明1MJ HP-NB或等能HC-CB组的体重或成分发生了显著变化，这表明参与者遵守了用干预产品代替膳食或零食的建议。之前的随机对照试验用含等量杏仁和开心果的饮食代替了无坚果饮食，并报告了类似的积极发现。在一项研究饮食中加入核桃的长期影响的随机对照试验中也观察到了类似的结果。最近一项对随机对照试验的荟萃分析也报告称，坚果干预对T2D患者的体重、BMI、腰围或体脂百分比没有显著影响，支持将这些产品纳入超重和血代谢异常患者的饮食中，尽管他们的总脂肪含量很高。

由于可食用坚果以多种形式存在于饮食中，成分各异，因此食用坚果的类型可能是一个需要考虑的重要因素。Tindall及其同事2019年的荟萃分析显示，杏仁、花生、腰果或核桃对FPG或HbA1c没有显著影响，但对HOMA-IR和空腹胰岛素有积极影响。除了胰岛素敏感性标志物外，只有开心果显著降低了FPG。

然而出乎意料的是，与“常规护理”的阳性对照相比，对糖尿病前期患者作为夜间零食食用的开心果（57克/天）进行的为期12周的随机对照试验未能显示FPG、HbA1c、HOMA-IR或空腹胰岛素的改善。

需要考虑目前研究中缺乏疗效是否可能是由于坚果、杏仁和花生的类型，或者HP-NB饮食中坚果的重量/剂量。干预持续时间不足可能是另一种可能的解释。之前的一项荟萃分析报告称，在为期12周至24个月的研究中，坚果补充饮食和对照饮食对血糖的影响最大。相反，最近的Tindall荟萃分析未能在持续时间>12周的长期研究的子组中观察到这种影响。Tindall等人还报告称，FPG或其他血糖相关结果的平均差异与食用坚果的剂量之间没有关联。

医博士编译自:Sequeira-Bisson IR, Lu LW, Silvestre MP, et al. Glycaemic Response to a Nut-Enriched Diet in Asian Chinese Adults with Normal or High Glycaemia: The Tū Ora RCT. Nutrients. 2024; 16(13):2103. doi:10.3390/nu16132103.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38999851/