甲状腺功能亢进症和糖尿病都是广泛存在的内分泌疾病，对全球公共卫生有着深远的影响。甲状腺风暴（TS）是甲状腺功能亢进症的一种重要且潜在的致命表现，其特征是甲状腺激素水平突然飙升，引发严重的高代谢症状。甲状腺功能亢进症的全球患病率约为0.8%，虽然TS的发病率相对较低，但它与10%-20%的高死亡率有关。1型糖尿病（DM）是一种自身免疫性疾病，其特征是胰腺β细胞的自身免疫性破坏，需要终身依赖胰岛素。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种严重并发症，表现为高血糖、酮体升高和代谢性酸中毒。

几项流行病学研究显示，甲状腺疾病和糖尿病的共病患病率高于普通人群，尽管缺乏直接证据。这表明甲状腺功能亢进症和糖尿病的病理生理过程之间存在复杂的相互关系，并且这两种疾病通常存在于同一个体中。这些情况的共存使治疗复杂化，并增加患者风险，特别是当甲状腺功能亢进发展为TS和糖尿病发展为DKA时，需要快速识别和紧急治疗。

尽管TS和DKA有公认的诊断方法和治疗方案，但关于其同时出现的诊断方法与治疗策略的文献有限。这种罕见的临床情况对临床医生构成了重大挑战，需要跨学科的知识和技能来紧急处理。本文介绍了一例年轻男性患者同时患有DKA和TS，该患者在及时有效的治疗下康复并最终出院。本病例报告的目的是分享TS和DKA同时发生时的诊断挑战和治疗途径，为临床实践提供信息。

病例介绍

2个月前，一名20岁男性患者因疑似DKA住进急诊科。患者4年前被诊断为T1DM酮症酸中毒和甲状腺功能亢进，随后出现多饮、多尿和口干等症状。不幸的是，无法获得有关初始诊断和治疗过程以及先前医疗记录的具体细节。住院期间，患者接受了补液和降糖治疗。出院后开始接受皮下胰岛素治疗。然而，患者表现出频繁的胰岛素缺失，大约每周4-5次，导致血糖控制不足。此外，患者接受了9个月的甲硫咪唑治疗，但根据医嘱停止了治疗，随后没有进行甲状腺功能测试或相关抗体评估。一年前，当地医院将胰岛素方案调整为每天三次皮下注射15单位天冬氨酸胰岛素，每晚皮下注射30单位地特胰岛素，没有进行血糖监测。

患者之所以出现在急诊室，主要是因为3天的严重发热、呕吐和腹痛病史。患者报告了8-10次非胆汁性呕吐，无吐血，伴有全身腹痛。腹痛为间歇性、绞痛、数值评分为7/10、非放射性。否认有咳嗽、咳痰、咽痛、鼻漏、腹泻、黑便和排尿困难。重要的是，在入院前3天停止了皮下胰岛素治疗。

在急诊室，患者意识清醒，体温36.4°C，脉搏145次/分，呼吸35次/分，血压135/69mmHg，室内空气中SPO2为99%，格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分为15。全身皮肤干燥、温热，颈部肿大，甲状腺2级肿大，无明显结节，无血管杂音。听诊肺清，心率145次/分，节律规律，心音高亢。腹部肌肉紧张，整个腹部都有压痛和反跳痛。双下肢无水肿。

初步实验室数据显示，代谢性酸中毒严重，血糖水平为20.4mmol/L，β-羟基丁酸水平为6.76 mmol/L。动脉血气分析显示pH值为7.21，阴离子间隙为19mmol/L，δ比为0.65。甲状腺功能测试显示，促甲状腺激素<0.01μIU/mL（0.60-4.40），游离三碘甲状腺原氨酸9.86 pg/mL（2.25-3.58），游离甲状腺素>5.00ng/dL（0.85-1.38）。此外，白细胞和中性粒细胞比率等感染性标志物和其他生化测试也有所升高。心电图显示有明显的窦性心动过速。腹部计算机断层扫描显示弥漫性严重脂肪肝，没有发现任何需要手术干预的异常。

根据Burch-Wartofsky点量表（BWPS）和日本甲状腺协会（JTA）的TS管理指南，患者符合TS的诊断标准，分别包括45分和TS2分。由于没有表现出持续的体温过高，而且在急诊室的体温正常，被认为是由于细菌感染而出现炎症。相反，心动过速和胃肠道症状被归因于DKA，从而被诊断为DKA和TS前。患者被转到内分泌病房接受进一步治疗。

在内分泌病房，患者接受了持续的胰岛素静脉输注以维持血糖控制，并接受了积极的静脉补液。此外服用了100 mg丙硫氧嘧啶（tid）控制甲状腺功能，10mg普萘洛尔（tid）调节心率，哌拉西林-他唑巴坦作为抗生素。在治疗过程中，患者的心率逐渐在113-123次/分间变化，血压在146-156/84-89mmHg间波动。与此同时，体温达到37.6°C的峰值，最终在没有干预的情况下恢复正常。

入院后约10小时，患者突然咳嗽，伴有粉红色泡沫痰排出、呼吸急促、躁动、窦性心律128次/分、呼吸频率25次/分，脉搏血氧计下降至88%。此外，胸部听诊显示双侧湿性啰音和轻微喘息，并及时进行床边胸部拍片，显示双侧肺纹理和两侧肺门周围的散在斑片状浸润，诊断为急性心力衰竭。接受了地高辛注射液、速尿和硝普钠静脉注射，以及布地奈德雾化治疗，以缓解气道痉挛。经过这种治疗，患者的咳嗽和呼吸急促有所改善，立即被转移到重症监护室接受进一步的评估和护理。

在重症监护室，患者出现体温过高，峰值为39.7°C，伴有腹泻，血压为160/95 mmHg，窦性心率>150次/分。此时BWPS评分达到85分，JTA标准符合TS1，表明存在TS。患者每6小时静脉推注地塞米松注射液2 mg，每8小时口服丙硫氧嘧啶片200 mg，每6小时口服复方碘溶液0.5 mL，含碘63.5 mg。静脉注射艾司洛尔以控制心室率，并提供其他适当的治疗。

治疗后，患者腹痛缓解，体温恢复正常，心率降至100-110次/分。随后，患者被重新转移到内分泌科。转移后，停用碘，并逐渐减少糖皮质激素的剂量，直到完全停用。丙硫氧嘧啶的剂量减少到每8小时100mg。随访评估显示，促甲状腺激素受体抗体为19.17 IU/L（正常范围：<1.75），抗谷氨酸脱羧酶抗体（+），糖化血红蛋白水平为9.9%。住院期间，多次观察到血糖水平正常的酮症酸中毒，需要加强胃肠外营养和皮下胰岛素注射，以将血糖水平维持在8-12 mmol/L之间转回内分泌病房后对患者进行了系统的教育，以帮助他更好地了解各种治疗措施的目标及其对病情的潜在影响。

住院9天后，患者的健康状况有所改善。血糖水平保持在8-12 mmol/L的目标范围内，对血气分析的多次重新评估表明，酸碱平衡恢复正常，阴离子间隙始终在正常范围内。此外，血酮和尿酮的重复检测均为阴性。根据这些临床和实验室发现得出结论，患者的DKA已得到有效解决。患者随后出院，并被指示继续接受皮下胰岛素注射以降低血糖水平，并从丙硫氧嘧啶转为甲硫咪唑治疗甲状腺功能亢进症。出院后，患者在家中继续康复。随着时间的推移，通过适当的药物管理，生活质量有了显著改善。

小结

DKA和TS共存需要仔细的临床判断和及时的治疗。该病例强调了在不同内分泌紧急情况下症状重叠的患者中考虑多重诊断的重要性。患者的非典型表现，其中DKA掩盖了TS的典型特征，强调临床医生需要对多种并发内分泌疾病保持高度警惕，尤其是在已有内分泌疾病的患者中。该患者的管理需要多个学科之间的协调，包括DKA和TS的积极治疗，以及相关并发症的支持措施。该病例增加了诊治经验，并强调了在重叠的内分泌紧急情况下及时诊断和早期干预的重要性。未来的研究应集中于为DKA和TS患者制定明确的诊断和治疗指南，以提高这一高危人群的预后。

医博士编译自: Huang X, Chen Y, Huang X, et al. Case report: management of a young male patient with diabetic ketoacidosis and thyroid storm. Front Endocrinol (Lausanne). 2024;15:1403893. doi:10.3389/fendo.2024.1403893.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38952386/