肺癌是目前世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，手术切除是早期肺癌最有效的治疗方式。电视胸腔镜技术的广泛使用，特别是涉及单孔电视胸腔镜手术（UVATS）的技术，有可能减轻胸壁肌肉和神经的损伤程度，从而最大限度地减少患者的手术压力。然而，由于胸管刺激，患者在手术后仍会出现中度至重度疼痛，特别是在术后最初的24小时内。术后镇痛不足会阻止患者咳痰，从而增加呼吸并发症的风险，影响术后康复。

目前，对于胸腔镜手术后镇痛的最佳技术缺乏共识。各种镇痛策略和技术已成为越来越多的研究重点。硬膜外麻醉最初被提倡用于胸外科手术后的有效疼痛管理，但副作用和潜在并发症的发生率很高。近年来，区域麻醉技术因其能够减轻术后疼痛和减少阿片类药物的使用在临床实践中得到了广泛的应用。因此，追求最佳的区域麻醉技术有望产生最有效、最安全、最直接的胸腔镜术后镇痛形式。

本研究旨在对单孔胸腔镜肺手术（以下简称ICNB、PVB和EB）后肋间神经阻滞（ICNB）、超声引导椎旁神经阻滞（PVB）和硬膜外阻滞（EB）的镇痛效果进行比较分析，并评估这三种技术的有效性。

共120名接受单孔胸腔镜肺手术的患者被随机平均分为三组：ICNB组、PVB组和EB组。ICNB组在手术结束前在直接胸腔镜下进行ICNB，而PVB组和EB组分别在全身麻醉后进行PVB和EB。所有组术后均采用患者自控静脉镇痛（PCIA）。记录了以下指标：术中舒芬太尼剂量、麻醉苏醒时间、术后插管时间、神经阻滞手术时间、0、2、4、8、24和48小时的规则间隔内休息和咳嗽的术后VAS疼痛评分、首次PCIA的时间、术后24小时内有效按压的次数、救援镇痛干预的次数和副作用。

与ICNB组相比，PVB和EB组的术中舒芬太尼剂量较低，麻醉苏醒时间和术后插管时间明显较短，但神经阻滞手术时间较长，术后24小时内休息和咳嗽时的VAS评分较低（所有p值均小于0.05）。相反，24小时后休息和咳嗽期间的VAS评分没有统计学上的显著差异（所有p值均大于0.05）。术后24小时，PVB和EB组的首次PCIA时间、有效按压次数和救援镇痛次数明显优于ICNB组（P<0.05）。然而，EB组观察到的副作用发生率较高（P<0.05）。

本研究评估了ICNB、PVB和EB在单孔胸腔镜肺手术中的镇痛效果。结果表明，PVB和EB的镇痛效果优于ICNB。此外，PVB的副作用和并发症比其他两种方法少。这些发现表明，PVB可能是单孔胸腔镜肺手术后最合适的止痛方法。

胸部手术后的疼痛与肺部感染和呼吸衰竭等肺部并发症密切相关。这种关联在老年人、吸烟者和中重度慢性阻塞性肺病患者中尤为明显。伤口疼痛的存在可能会导致咳痰困难、呼吸浅、肺不张和肺活量减少。这些并发症随后可能导致通气血流比失衡、低氧血症，甚至可能导致右心衰竭。这些并发症会延长重症监护和住院的时间，并增加围手术期的死亡风险。

尽管全身性阿片类药物一直是治疗胸部术后疼痛的主要药物，但它们与恶心、呕吐、呼吸抑制和尿潴留等副作用有关。阿片类药物给药途径的改变，无论是单独使用还是与局部麻醉药物联合使用，都可以提高镇痛效果并减少副作用。选择区域麻醉技术，如竖脊肌平面阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞，不仅可以有效缓解胸腔镜术后疼痛，还有助于减少阿片类药物的剂量，从而减轻相关的副作用。

硬膜外麻醉首次被推荐用于胸外科围手术期镇痛的管理，是胸外科术后镇痛的首选技术。硬膜外麻醉通常用阿片类药物和局部麻醉剂的组合进行。与全身阿片类药物相比，硬膜外阿片类和局部麻醉剂具有更好的镇痛效果，并可减少呼吸并发症，如肺不张和肺部感染。

局部麻醉剂作为一种独立的疼痛控制方法，通常需要更高的浓度和剂量，并可能产生更多的副作用。通常，局部麻醉剂表现出对神经的连续阻断，最初影响自主神经，然后是感觉神经，最后是运动纤维。理想情况下，局部麻醉剂的给药是量身定制的，以实现选择性感觉阻滞的精确浓度，同时最大限度地减少对运动纤维的影响。然而，随着临床实践中局部麻醉剂浓度的增加，运动纤维受损的风险也在增加。阿片类药物和局部麻醉剂的联合使用虽然具有更好的神经阻断效果，但会导致恶心和呕吐等胃肠道反应的发生率显著升高。

在这项研究中，尽管ICNB组在术后静脉镇痛中使用了更高剂量的阿片类药物，但与ICNB和PVB组相比，EB组与术后头痛、头晕、恶心、呕吐和术后尿潴留相关的副作用发生率仍然显著更高。硬膜外麻醉技术可能会带来更大的挑战，或者在严重的情况下，在以明显的脊柱畸形、神经系统疾病或胸椎解剖结构变化为特征的情况下被证明是不成功的。此外，在败血症和凝血障碍的情况下是禁忌的。硬膜外穿刺也可能导致脑脊液漏、硬膜外血肿、硬膜外感染和脊髓损伤等并发症。

超声引导下的椎旁神经阻滞需要借助超声成像将局部麻醉剂注入胸椎旁间隙。这允许精确放置注射，使局部麻醉剂能够扩散到周围的椎旁间隙、肋间间隙和硬膜外间隙。因此，该技术有效地阻断了胸椎神经交感神经的分支，可以提供与胸段硬膜外阻滞相当的镇痛效果，但副作用较少。超声引导下的椎旁神经阻滞不太可能发生术后尿潴留、恶心、呕吐、低血压和肺部感染等并发症。

本研究结果表明，术前超声引导椎旁神经阻滞的使用减少了术中舒芬太尼的消耗，缩短了麻醉苏醒和插管时间。全身麻醉和超声引导下的椎旁神经阻滞相结合可以提供有效的术中镇痛，并加快胸腔镜肺手术麻醉状态的恢复。此外，Chen等人发现，与超声引导的竖脊肌平面阻滞相比，超声引导的椎旁神经阻滞在胸腔镜手术后提供了更好的镇痛效果。目前，超声引导的椎旁神经阻滞的应用受到限制是因为依赖于超声引导的穿刺，这是一种具有复杂性和相关风险的手术，包括局部血肿、严重低血压和气胸的可能性。

肋间神经阻滞也被有效地用于胸外科术后疼痛管理。此外，在超声引导的帮助下，可以进行经皮肋间神经阻滞，以成功阻断手术切口部位附近的肋间神经。Toledo Pereyra等人进行了一项前瞻性随机对照试验，比较了第五肋间神经阻滞与未治疗的情况，发现肋间神经阻断组的术后1秒呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）和疼痛管理明显更好。肋间神经阻滞最常见的并发症包括全身脊髓麻醉。有记录表明，局部麻醉剂的全身吸收会导致低血压以及心脏和中枢神经系统并发症，肋间神经阻滞提供的镇痛作用持续时间仅限于6-8小时。因此，需要反复给药或使用全身阿片类药物来维持术后镇痛。需要注意的是，依靠肋间神经阻滞不足以充分管理术后疼痛。

在这项研究中，针对切口部位以及上肋间和下肋间区域的神经阻滞是在胸腔镜手术直接可视化的情况下进行的。人们发现这种方法很容易执行。神经阻滞的手术时间明显短于硬膜外麻醉和超声引导下的椎旁阻滞。胸腔镜手术结束时进行肋间神经阻滞并没有导致阿片内剂量的减少。此外，与接受椎旁和硬膜外阻滞的组相比，手术结束时的苏醒时间和插管时间更长。肋间神经阻滞在术后短时间内具有良好的镇痛效果。虽然肋间神经阻滞的镇痛效果相对不如超声引导的椎旁神经阻滞和硬膜外麻醉，但事实证明，在直视下给药是简单的，并发症的发生率较低。值得注意的是，这项技术在第一天就证明了缓解术后疼痛的有效性。因此，肋间神经阻滞具有良好的临床应用前景。

根据这项研究的结果，在手术后的前24小时内，接受肋间神经阻滞组的疼痛评分明显高于接受超声引导的椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞组。此外，与肋间神经阻滞相比，超声引导下的椎旁神经阻滞和硬膜外麻醉在胸腔镜手术中具有更优的镇痛效果。

然而，镇痛效果的明显差异并不显著，这一观察结果可能归因于以下原因。在胸腔镜手术的背景下，特别是在进行单孔胸腔镜手术时，手术切口通常限制在3-4厘米的长度。这种受限的切口主要影响单个肋间内的神经和肌肉，从而降低切口引起的术后疼痛强度。导致术后切口的另一个重要因素是胸管的存在引起的刺激。

外科手术的进步缩短了术后漏气的持续时间，从而能够尽早取出胸管。这种干预措施已被发现可以缓解术后疼痛。在开胸手术等高度侵入性手术的背景下，术后疼痛的强度更为严重，不同区域神经阻滞的疗效差异更为明显。此外，中国的患者没有意识到有效疼痛管理的重要性，并认为术后疼痛是手术的必然结果。因此，尽管患者感到剧烈疼痛，但他们很少按下PCIA按钮。这种行为有助于减少不同区域块模式之间的差异。

医博士编译自:Shen L, Ye Z, Wang F, et al. Comparative analysis of the analgesic effects of intercostal nerve block, ultrasound-guided paravertebral nerve block, and epidural block following single-port thoracoscopic lung surgery. J Journal Of Cardiothoracic Surgery. 2024; 19(1):406. doi:10.1186/s13019-024-02877-7.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38951892/