盐酸摄入后Zargar 3b级腐蚀性损伤
来源：医博士 | 2025-01-06
在日常实践中，摄入腐蚀性物质是一种危及生命的紧急情况，会导致组织损伤、中毒和多器官衰竭。本文报告了一例摄入盐酸后急性肾小管坏死并排出深红色尿液的病例并讨论了急诊科的尿液变色问题。尿液变色在临床上具有深刻意义，通常是急诊医学诊断的指标。虽然这种情况下的毒性暴露史非常清楚，但急诊科的尿液颜色异常通常也是临床诊断的线索。
病例介绍
一名59岁的男性，既往病史不明，摄入500毫升盐酸（37%）自杀，被送往急诊室抢救。患者主诉腹部剧烈压痛和呼吸急促，同时口腔和喉咙剧烈疼痛，声音嘶哑，吞咽困难。抵达急诊后，生命体征显示体温为34.3°C，血压为104/77 mm Hg，脉搏为每分钟135次，呼吸频率为每分钟29次。格拉斯哥昏迷评分为E4M6V2。
体检显示口腔糜烂，腹部弥漫性压痛，腹膜体征阳性。此外，在插入Foley导管后，观察到深色、带血的尿液（图1）；肌酐水平为1.1mg/dL，血清钾为5.1meq/L，尿液分析显示每个高倍视野有38个红细胞和2个白细胞。初始动脉血气分析显示代谢性酸中毒（pH 7.130，pCO2 23 mm Hg，pO2 140 mm Hg，HCO3 8 mmol/L，碱剩余-19.8 mmol/L，SaO2 98.3%）；施用440mL 7%碳酸氢钠。计算机断层扫描显示食管壁水肿，表明腐蚀性食管损伤，右下叶磨玻璃影，双侧下叶局灶性实变。观察到左侧胸腔积液和腹水。
图1 观察到急性肾小管坏死引起的深色血尿
立即进行鼻胃管减压。注射了肠外抗生素，包括替考拉宁400 mg、头孢哌酮1 g、舒巴坦1 g和甲硝唑500 mg。患者在急诊室的病情迅速恶化，收缩压低至42mm Hg。采用1500 mL乳酸林格氏补液、200 mL 25%白蛋白、8 mg去甲肾上腺素溶于250 mL 5%葡萄糖中，以10 mL/h的速度给药，以及加压素40 IU溶于100 mL 5%葡萄糖，以2g/h的速度进行强化治疗。
由于难治性代谢性酸中毒，胃肠病医生进行了紧急内镜检查，发现食管弥漫性环形溃疡伴坏死（Zargar评分3b级）（图2）。距离口腔切牙20cm的上食管严重狭窄，阻碍了内窥镜的进一步推进。由于内窥镜检查的这一发现，对酸中毒伴顽固性休克的患者进行了剖腹探查，发现了高达1500毫升的血性腹水，以及从小肠到盲肠蠕动丧失的缺血性变化。进行了食管切开术并插入T管。值得注意的是，发现胃坏死伴穿孔（图3），提示进行手术以初步闭合穿孔。
图2 食管弥漫性环形溃疡伴坏死（Zargar评分3b级）
图3 术中发现胃体坏死并穿孔
医生通过上中线切口进行了剖腹手术，发现胃坏死并穿孔，通过一期缝合修复了穿孔，随后通过腹部入路在下食管插入T管进行食管造口术。患者术中血流动力学不稳定。在与家人讨论了严重的预后，确认了“不复苏（DNR）”；第二天，患者死亡。
讨论
这是第一项描述自杀性盐酸摄入、尿液变色、结果和临床过程的研究。根据台湾北部2021年的一份报告，与男性（45.9%）相比，女性（54.1%）的腐蚀伤更为常见。强腐蚀性物质占摄入物的65.6%。土耳其的一项研究（n=2578）报告称，大多数腐蚀性物质摄入病例都是意外，16.2%的病例有自杀意图。碱性腐蚀性物质比酸性物质更常见（分别为60.8%和36.5%）。腐蚀性物质摄入的一半来自次氯酸钠等清洁溶液。在急诊科接受初步治疗后，大约需要4个小时才能住院。Zargar评分1级是最常见的内镜发现，占病例的35.6%。
在病例中，尿液呈深色表示肉眼血尿，提示急性肾损伤或急性肾小管坏死。这种情况可能是由于休克和循环血容量减少引起的局部缺血引起。或者，从受损的食管和胃黏膜吸收的肾小管梗阻副产物，特别是血红蛋白，可能会导致肾功能障碍。因此，急性肾功能衰竭是内镜3级粘膜损伤患者的另一个危险因素，尽管没有穿孔，但仍需要紧急干预。
在这名患者中，腐蚀性损伤的早期内窥镜检查有助于评估损伤的程度及其处理。台湾的一项研究得出结论，计算机断层扫描对于评估严重受伤患者的穿孔程度或检测穿孔损伤是必要的。然而，内窥镜检查不能代替轻度至中度损伤。一份来自台湾北部的20年前瞻性报告（n=468）描述了摄入腐蚀性物质的死亡和穿孔风险具有剂量和pH依赖性。内镜检查结果的严重程度（Zargar等级≥2b）对两种物质类型都具有pH依赖性，并且对酸也具有剂量依赖性，其中总死亡率为3.6%，所有死亡病例均为Zargar 2b和3（17例，3.6%）。在另一份关于21例盐酸摄入病例的14年西班牙报告中，17名（81%）患者没有接受内镜检查，8名（38.1%）患者接受了手术干预，14名（66.7%）患者死亡。
医博士编译自:Yu CH, Su YJ & Lai YC. Fatal Zargar grade 3b corrosive injury after hydrochloric acid ingestion: A case report. Medicine (Baltimore). 2024;103(40):e40017. doi:10.1097/MD.0000000000040017
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