血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）是一种罕见的血液系统恶性肿瘤，其表现多样且往往不典型。在临床中，AITL中存在的异常蛋白血症、自身抗体和全身性受累往往导致诊断延误甚至误诊。本文报告了一例AITL，主要表现为与免疫球蛋白a（IgA）血管炎相关的皮肤紫癜。

病例介绍

2016年3月3日，一名48岁的男性因主诉全身皮疹两个月就诊。当皮肤紫癜最初出现时，患者在当地医院接受了“复方芦丁片、维生素B6和醋酸泼尼松”的治疗，皮肤紫癜逐渐消失。然而，当系统性皮疹出现并持续两天时，患者来到医院就诊。

检查显示浅表淋巴结无变化，眼睑缺失，下肢水肿，心率80次/分。腹部、臀部和下肢散布紫红色淤点瘀斑，压力下不消退，局部融合。实验室检查结果包括白细胞5.24（3.5-9.5）×10⁹/L；血红蛋白139 g/L（115-150 g/L）；血小板273（125-350）×10⁹/L；淋巴细胞占比37.8%（20-50%），浓度1.98（1.1-3.2）×10⁹/L.尿液分析发现蛋白1+、潜血2+，24小时尿液蛋白定量为1.89g。尿液蛋白电泳显示肾小球蛋白尿，肌酐68.7µmol/L，尿素氮2.9 mmol/L。肿瘤标志物、免疫指标或免疫固定电泳均未发现异常。

患者就诊一个月后接受了肾活检，符合紫癜性肾炎局灶性节段坏死伴轻度系膜增生性改变。该活检支持IgA血管炎的诊断，开始服用甲基泼尼松龙。2016年7月，患者出现发热，最高体温为38°C，伴有头晕、头痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、皮肤瘙痒，并伴有红斑和丘疹。胸部计算机断层扫描（CT）检查显示右上肺叶炎症，纵隔内散在小淋巴结。实验室检查结果为：红细胞4.05×10¹²/L；血红蛋白124g/L；白细胞22.16×10⁹/L；中性粒细胞占86.7%；血小板258×109/L；C反应蛋白41.36mg/L。24小时尿蛋白为0.85g。患者接受头孢哌酮和舒巴坦治疗7天，体温降至正常水平，一般情况好转后出院。

2017年2月，患者因发热、皮疹和瘙痒再次入院。全身皮肤散在红斑、丘疹和风团，但无水疱。患者再次行胸部CT检查，显示右上肺叶慢性炎症和多发性纵隔淋巴结肿大。患者拒绝接受浅表淋巴结彩色多普勒超声检查和淋巴结活检。

2017年7月，患者因一个月前发现颈部肿瘤而被转至血液科。随后，患者接受了浅表淋巴结彩色多普勒检查，结果显示颈部两侧有多个低回声结节。最大结节右侧约1.8×0.7×1.4 cm，左侧约1.7×0.7×1.1 cm。结节边界模糊，内部回声不均匀，内部可检测到丰富的血流信号。双侧腹股沟也可见多发性低回声结节，左侧最大约3.2×1.3×2.3cm。胸部CT显示纵隔、双侧肺门、腋窝和锁骨下窝、右上肠角、肝胃间隙和腹膜后有多发性淋巴结肿大。第二天进行了右腹股沟结节切除术。组织病理学显示血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）。有效和持久的AITL控制取决于联合化疗和/或自体干细胞移植。

腹股沟淋巴结活检结果提示：血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

免疫组织化学结果显示，肿瘤细胞CD (3 +), CD (4), CD10 (+), Bcl-6 (+), CXCL-13 (+).

Ki-67 (+, 30-40%), CD20 B cells (+), CD21 FDC network (+).

经过内部讨论，患者接受了一疗程的GDP治疗（吉西他滨、地塞米松、顺铂）。化疗后一个月，患者尿蛋白阴性（0.10 g/24小时）。使用GDP方案后，患者的病情得到了控制，没有出现皮疹，肿大淋巴结也减少了。在随后的化疗期间，患者的尿蛋白继续呈阴性。该患者最终于2022年8月死于肺曲霉病。

讨论

这是一个典型的非霍奇金淋巴瘤误诊为过敏性紫癜肾炎的病例。AITL诊断中的时滞并不罕见，因为早期症状可能是多种多样的，本质上是非特异性的。AITL是一种罕见的肿瘤，占所有淋巴瘤病例的1%。其特征是淋巴结构的丧失、多形性细胞浸润的存在和淋巴结中微血管的增殖。患者通常表现为发热、全身淋巴结病、皮疹、多克隆高丙种球蛋白血症、Coombs阳性贫血、血小板减少症和低补体血症。AITL患者的肾脏受累很少见。然而，已经报道了一些涉及蛋白尿、肾病综合征、急性肾功能衰竭和膜性肾病的病例。

患者被误诊一年多，在病程中，有两次发烧，炎症指数很高，所以把它归类为感染引起的。事实上，患者的第二次发热和胸部CT显示有多个纵隔淋巴结肿大。直到2017年7月，患者因颈部肿块入院，并接受了肿块切除术。病理结果显示为血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。采用GDP方案（吉西他滨、地塞米松、顺铂）化疗后，蛋白尿消失。因此，假设患者的IgA血管炎与AITL有关。

IgA血管炎以前被称为过敏性紫癜。这是一种小血管炎，通常涉及皮肤、肠道和肾脏，其特征是受影响血管中的IgA沉积。它通常被认为是一种免疫复合疾病；然而，人们越来越感兴趣的是，lgA血管炎中的系膜IgA沉积可能是通过IgA分子的特征发生的，而与经典的免疫复合物形成无关，特别是通过IgA1分子的糖基化改变。肿瘤抗原可能导致系统性T细胞驱动的B细胞产生lgA1，这与lgA血管炎肾小球中IgA1的存在一致。

小结

未来在诊断为IgA血管炎的临床工作中应排除肿瘤的可能性，从而减少误诊时间，取得良好的治疗效果。建议临床医生在各种自身免疫性疾病的临床情况下考虑多方面淋巴瘤。

医博士编译自:Xu L, Dong H, Xue D, et al. Delayed diagnosis of angioimmunoblast T-cell lymphoma presenting with immunoglobulin a vasculitis. Renal Failure. 2024; 46(2):2416935. doi:10.1080/0886022X.2024.2416935

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39465652/