腘动脉（PA）位于腘窝，邻近股骨髁后部和膝关节囊后部。腘动脉瘤（PAA）是最常见的PA病理之一（70-80%）。大约90%的PAA归因于动脉粥样硬化，特别是在有长期吸烟、高脂血症和高血压病史的中老年患者中，65-80岁男性的发病率为1%。PA为后腿肌肉提供血液供应。未经治疗的PAA会导致腿部肌肉血流减少和缺血，严重时会导致截肢。

在极少数情况下，PAA可能是由腘动脉挤压综合征（PAES）引起的，其特征是内侧头或腓肠肌部分的异常走形从侧面压迫腘动脉。据报道，6%的PAA患者与PAES有关。PAES于1965年首次正式报道，其在年轻男性中的发病率很高，通常与血栓形成有关。在PAES肢体中，9.1%（34/374）出现动脉瘤或扩张。PAES主要影响没有明显心血管危险因素的年轻人，PA压迫通常会导致下肢缺血。从力学上讲，PAES经常通过骨和收缩肌肉之间的反复压缩对PA造成损伤，导致血管变性，最终导致动脉瘤扩张、斑块形成、血栓形成和闭塞。目前，Rich等人对PAES的修订分类已被广泛使用。本文报告了一例罕见的由PAES引起的PA假性动脉瘤患者。

病例介绍

一名30岁男性在六个月前运动后突然出现右小腿后部肌肉疼痛，被送往当地医院。患者没有发烧、间歇性右下肢跛行或“6P”症状，有多年的高脂血症病史，没有定期治疗2级高血压。无吸烟史、动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病、血管炎或传染病（梅毒、伤寒、结核病等）病史。患者肥胖（BMI 29.38 kg/m2），没有Marfan或Loeys-Dietz综合征的迹象。右下肢皮温正常，无肌肉萎缩。在右腘窝触诊到一个搏动性肿块，右脚背动脉或胫骨后动脉未检测到可触及的动脉搏动。下肢动脉多普勒超声显示右侧PAA，患者被转诊至北京协和医院。

对患者双下肢进行增强计算机断层扫描血管造影（CTA），结果显示右腘动脉中段（P2）存在PAA（3.2×2.9×2.5cm）。此外，在右肺动脉近端段和右胫腓干远端分叉处观察到小壁血栓，右腓动脉近端分段闭塞（图1a和b）。此外，主动脉和分支动脉CTA显示没有其他动脉瘤或动脉粥样硬化。患者有动脉瘤家族史（祖母和叔叔），因此进行了基因检测，没有发现基因突变，从而排除了遗传性疾病。

入院后，评估血沉和高凝标志物（包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III、活化蛋白C抵抗、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体组和肿瘤标志物）水平，并进行了Widal和Weil-Felix试验，以排除罕见伤寒沙门氏菌感染引起的假性动脉瘤；所有这些测试都得到了正常的结果。此外，通过超声检查排除了深静脉血栓形成。
 

初步诊断考虑PAES，对增强CT图像进行了重新评估，显示腓肠肌（MHGM）内侧头的部分肌束穿过PA和腘静脉（PV）之间的PA外侧（图1c-eg）。这种异常的肌束起源于股骨内侧髁上方，高于正常的MHGM起源（图1d）。因此，这是III型PAES的典型病例。推测异常的MHGM会导致PA长期受压，引发PA壁微创，进而导致假性动脉瘤的形成。

图1 PAES患者在诊断和治疗过程中的图像。（a，b）计算机断层血管造影（CTA）显示的右腘动脉（PA）动脉瘤。PA狭窄用白色箭头表示。（c-g）轴位图像显示异常肌束和腘动脉瘤（PAA）。d中的黄线显示了该肌束起源于股骨内侧髁上方的位置。红色箭头表示PA。黄色箭头表示腓肠肌（MHGM）的内侧头，其中虚线表示异常的肌束。橙色箭头显示PA的分支。蓝色箭头显示腘静脉（PV）。（h-k）术中照片显示MHG、近端PA（PPA）、远端PA（DPA）、PV、胫神经（TN）和小隐静脉（SSV）的异常束

对患者进行手术治疗。在全身麻醉并俯卧后，在右腘窝做了一个S形切口，并进行了分层解剖，以暴露胫神经（TN）、PV和PA。部分MHGM肌束在PA分支下方延伸，终止于股骨内侧髁（图1h）。完全切断MHGM并暴露PAA（直径约3.5 cm），以完全暴露PA的近端和动脉瘤（图1i和j）。暴露动脉瘤后，观察到大量陈旧的附壁血栓。收集动脉瘤组织进行病理检查。由于PA远端段逆行血流不良，使用3-French血栓切除导管进行了两次血栓切除术。最后，通过健康动脉的端到端吻合，成功进行了反向SSV（小隐静脉）旁路移植（图1k）。
 

手术后，患者静脉注射肝素钠（活化部分凝血活酶时间，35-40秒）和100mg阿司匹林，每天一次，没有任何不适（右下肢肿胀、麻木或疼痛）。病理报告显示，纤维组织透明化，附壁血栓形成，没有清晰的弹性膜（图2a和b）。因此得出结论，PAES诱导血管壁组织损伤，弹性膜破裂，逐渐导致动脉血压下PA假性动脉瘤的形成。

图2 病理检查结果的代表性图像。（a） 腘动脉假性动脉瘤血管壁苏木精伊红染色；红色箭头表示附壁血栓，黄色箭头表示纤维结缔组织出现透明变性和含铁血黄素沉着症，蓝色箭头表示蜂窝组织。（b） 维多利亚蓝法对弹性纤维染色显示阴性结果

患者于术后第七天出院。出院后，患者每天口服一次10mg利伐沙班、100mg阿司匹林和质子泵抑制剂。在4个月的随访期间，患者坚持用药方案，并报告称长时间行走后右小腿没有复发症状，包括疼痛或麻木。当地医院的随访CTA显示右肺动脉血流通畅（图3a和b）。

图3 术后4个月的CTA图像。（a-b）血管造影结果显示右腘动脉血流通畅

讨论及小结

PAES在普通人群中是一种非常罕见的疾病。一项欧洲研究报告称，雅典军事医院的PAES发病率为0.165%（33/20000）。在日本，PAES的发病率为所有接受血运重建治疗的外周动脉疾病病例的0.12%。综合方法可用于诊断PAES，包括运动踝臂指数（ABI）、双功超声、CTA和磁共振成像（MRI）。近年来，几项研究报告了PAES的发生导致腘动脉假性动脉瘤。男性患者的发病率比女性患者高70%（7/10）。几乎所有患者都接受了GSV/SSV旁路移植手术，预后良好。本病例报告的独特之处在于对动脉瘤形成原因的全面筛查，特别是包括基因检测和病理结果。病理层面的证据支持PAES导致假性动脉瘤的形成，而不是纯粹的真性动脉瘤。

国际上建议对PAES患者进行手术治疗，以实现较高的缓解率。不进行PAES减压的血管内修复极有可能导致移植失败，表现为动脉闭塞。此外，血管内治疗失败后，血栓形成或栓塞可能会损害远端径流状态。

医博士编译自:Yang J, Liu P, Xu Y, et al. A rare case of type III popliteal artery entrapment syndrome causing popliteal pseudoaneurysm. Heliyon. 2025; 11(2):e41873. doi:10.1016/j.heliyon.2025.e41873

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39897854/