当蛛网膜下腔与颅外空间连通时，颅底会发生脑脊液（CSF）泄漏。蛛网膜下腔的开放和脑脊液漏可能会导致严重的感染，如脑膜炎。如果保守治疗不能改善脑脊液漏，则必须手术闭合。

影像学可用于识别瘘管和颅内感染的迹象。在脑脊液从筛板渗漏的情况下，瘘管通常很小，使用计算机断层扫描（CT）可能无法识别骨缺损。

本文报告了2例伴有微小瘘管的筛板脑脊液漏病例。

病例1

患者是一名50多岁的女性，有高血压、血脂异常和乙状结肠癌症病史。左鼻孔有持续鼻漏。一个月前因为头痛和发热就诊，并接受了抗生素治疗。然而鼻漏持续存在，怀疑是脑脊液漏。进行了腰椎穿刺，没有发现脑膜炎的迹象。

进行头部CT和磁共振成像（MRI）以确定脑脊液漏的位置。CT显示双侧筛板不清，双侧嗅裂区筛板可见软组织突出，以左侧为主。左侧蝶窦内有空气液位；因此，怀疑左侧脑脊液漏。MRI显示左嗅裂冠状T2加权图像（T2WI）呈高信号，怀疑有液体成分。三维（3D）MR脑池造影显示右嗅裂信号强度高，与蛛网膜下腔连续，左嗅裂液体信号不清。钆增强T1加权图像（Gd-T1WI）显示，两侧嗅裂的脑膜从筛板突出。CT后约3小时进行MRI检查，在这段短时间内，左侧蝶窦中的液体量增加，这一发现被认为反映了持续的渗漏（图1A）。

进行了内窥镜脑脊液漏修复，结果显示左嗅裂有1-2mm的脑膜膨出，左筛板有脑脊液漏。术后左鼻分泌物症状消失。

图1A CT成像（a）垂直于颅底的冠状位。（b） 矢状位与左嗅裂对齐。（c） 矢状位与右嗅裂对齐。（d） 与颅底平行的轴位。双侧筛板模糊不清，但尚不清楚是否存在骨缺损（a-c）。两个嗅裂中筛板突出的软组织密度以左侧为主，这可能表明泄漏的位置（a-d）。根据患者的症状和左侧蝶窦的液平（c）（黄色箭头），怀疑左侧脑脊液漏。

B 磁共振成像（a） 冠状T2WI。（b） 冠状位3D-MR脑池造影。（c） 3D-MR脑池造影矢状位与右嗅裂对齐。（d） 3D-MR脑池造影矢状位与右嗅裂对齐。（e） Gd-T1WI矢状位与左嗅裂对齐。冠状位T2WI显示左嗅裂有高信号强度，与CT（a）上看到的软组织密度相对应（箭头）。在3D-MR脑池造影中，左嗅裂的信号不清楚，从蛛网膜下腔到右嗅裂（b和c）有连续的高信号强度（箭头）。Gd-TIWI显示双侧（d和e）从筛板突出的脑膜膨出样结构（箭头和箭头）。

1C （a） 轴位CT图像。（b） 在获得CT图像3小时后进行轴向T2WI MRI。（c） 获得MRI图像4天后的轴位CT图像。（d） 在CT和MRI成像之间，左侧蝶窦中的液平增多，表明左侧筛板（a-c）中的脑脊液持续泄漏（b和c中的箭头表示积聚的液体）。右窦内未观察到液平。1D。内镜手术期间，在左嗅裂中发现了一个1-2mm大小的脑膜膨出（箭头）。

缩略词 CT，计算机断层扫描；CSF，脑脊液；MRI、磁共振成像；T2WI、T2加权成像

病例2

患者是一名30多岁的女性，有系统性红斑狼疮、脑静脉窦血栓形成和颅内高压病史。持续流鼻涕，脑脊液漏已被怀疑4年，由于没有要求进一步调查，未接受治疗。

患者进行了头部CT和MRI检查。头部CT显示左侧嗅裂内有软组织密度，与左侧筛板相连，左侧蝶窦内有气液平面。头部MRI在冠状T2WI上显示左嗅裂有高信号强度，提示有液体成分。3D-MR脑池造影也显示左嗅裂中有液体信号，但其与蛛网膜间隙的连续性尚不清楚（图2A）。

术中（内窥镜脑脊液漏修复）在左上鼻甲和鼻中隔之间发现脑膜膨出，并观察到脑脊液漏。嗅裂中的瘘管大小约为1-2mm。脑脊液漏闭合后，鼻腔分泌物消失；然而，颅内压升高的症状复发，1个月后进行了腰腹腔分流术。

图2 A CT.（a）与颅底平行对齐的轴位。（b） 冠状位与颅底垂直对齐。（c） 矢状位与左嗅裂对齐。（d） 轴位平面。左侧筛板不清楚，蛛网膜下腔（a-c）有连续的软组织密度（箭头）。左侧蝶窦内的积聚被认为是脑脊液漏（d）（箭头）

B磁共振成像。（a） 冠状T2WI。（b） 3D-MR脑池造影轴位平行于颅底对齐。（c） 3D-MR脑池造影冠状位与颅底垂直对齐。（d） 3D-MR脑池造影矢状面位左嗅裂对齐。T2WI和3D-MR脑池造影显示左嗅裂信号强度高，提示液体（a-d）（箭头）。然而，与蛛网膜下腔的连接并不明显。

C内窥镜检查。观察到左上鼻甲和鼻中隔之间的脑膜膨出（箭头）。瘘管的尺寸约为1-2mm。CT、计算机断层扫描；CSF，脑脊液；MRI、磁共振成像；T2加权成像；3D、三维。

详细检查脑脊液漏的成像方式包括高分辨率CT（HRCT）、MRI、CT脑池造影、Gd增强MR脑池造影和放射性核素脑池造影。脑脊液漏需要骨缺损和脑膜缺损的存在，HRCT主要评估骨缺损。

根据最近的一项荟萃分析，HRCT对脑脊液漏引起的鼻腔分泌物的敏感性为75.5%，特异性约为85%。此外，HRCT具有非侵入性和相对便宜的优点，与MRI相比，可以快速、轻松地获得。HRCT很容易识别大骨缺损，但很难发现<2mm的骨缺损。然而，在脑脊液从筛板渗漏的情况下，骨缺损可能很小，唯一的发现可能是嗅裂中的局部软组织密度，或脑膜膨出。此外，颅骨底部骨骼变薄或分离的情况并不少见。此外，很难区分提示活动性渗漏的骨缺损与没有病理意义的骨变薄或分离。

MRI可用于评估CT上可见的软组织密度变化。如果可以确认在T2WI上脑脊液持续颅骨外存在，则有可能发生脑脊液漏。评估脑膜膨出是否伴有脑疝也很重要。除了常规的二维T2WI外，还有报道称3D-MR脑池造影可用于描述从蛛网膜下腔到颅外腔的持续脑脊液漏。然而，由于磁化率伪影，3D-MR脑池造影可能会导致假阳性或假阴性结果；因此，这种成像技术应作为传统二维T2WI的补充。据报道，MRI的灵敏度为89%，当与CT结合使用时，灵敏度可以提高到96%。

CT和MRI都可以看到瘘管附近鼻窦中的空气液位，这可以间接表明存在脑脊液漏。然而，应该指出的是，由于炎症变化，鼻窦区域经常有液体积聚。

CT脑池造影、Gd增强MR脑池造影和放射性核素脑池造影是侵入性测试，其中造影剂和放射性核素被注入蛛网膜下腔。通过CT脑池造影和Gd增强MR脑池造影，可以识别造影剂从蛛网膜下腔泄漏的瘘管。据报道，CT脑池造影对活动性渗漏的敏感性为85%-92%，对非活动性渗漏为40%。Gd增强MR脑池造影对活动性漏的敏感性为87%-100%，对非活动性漏为70%，一些研究报告称，Gd增强MRI脑池造影优于CT脑池造影。然而，尽管有人建议将Gd造影剂注入蛛网膜下腔是安全的，但该程序尚未得到美国食品和药物管理局的批准。尽管放射性核素脑池造影可用于评估是否存在渗漏，但由于分辨率问题，很难用这种方法识别瘘管。放射性核素脑池造影的报告敏感性为28%-76%。

医博士编译自:Sato T, Morishita Y, Suzuki J, et al. Imaging of cerebrospinal fluid leakage from the cribriform plate. Radiology Case Reports. 2025; 20(4):1920-1924. doi:10.1016/j.radcr.2025.01.004

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39897741/