毛霉菌病是由毛霉科引起的，毛霉科广泛存在于暴露在空气中的有机物中，如水果、蔬菜、土壤、肥料和腐烂的动植物。虽然它们可以从健康个体的鼻腔、粪便和痰液中分离出来，但致病性低，很少引起人类疾病。即使在严重免疫缺陷或器官移植的患者中，毛霉菌病仍然不常见。毛霉菌病在侵袭性真菌感染中排名第三，仅次于曲霉病和念珠菌病，发病率为8.1%-13.0%，死亡率高达70%-96%。

毛霉菌病往往侵袭免疫功能低下的个体，包括先天性免疫缺陷患者或接受化疗的急性白血病患者。骨髓抑制和长期中性粒细胞减少症显著增加了易感性。此外，长期使用皮质类固醇或广谱抗生素会损害免疫反应，进一步使个体易患毛霉菌病。此外，严重的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒，为真菌生长创造了有利的环境。

毛霉菌病可根据感染部位分为肺部、鼻脑、胃肠道、皮肤、播散性和其他形式。胃肠道毛霉菌病通常表现为非特异性症状，如腹痛、呕血和黑便，严重时可能导致坏死性胃炎或肠溃疡。由于缺乏特定的临床表现，胃肠道毛霉菌病是最难诊断的疾病之一，通常只在手术或尸检中发现。尽管已有关于白血病儿童出现毛霉菌病的报道，但在儿童化疗期间，胃肠道毛霉菌病极为罕见。这是首次报道急性白血病儿童侵袭性毛霉菌病引起的阑尾穿孔和腹壁感染，为类似病例的临床诊断和治疗提供了参考。

病例介绍

一名3.5岁女孩出现面色苍白一周，发烧和咳嗽两天。经过血液检查和骨髓活检被诊断为急性淋巴细胞白血病。化疗期间，患儿出现阵发性腹痛。体格检查显示腹部柔软，脐部周围有压痛，但没有肌肉紧张或反跳压痛。腹部超声检查提示阑尾炎。由于骨髓抑制，美罗培南在不手术的情况下用于抗感染治疗。三天后，患儿持续腹痛，体温达到39.1°C。体格检查显示腹胀，右下腹有明显压痛，伴有肌肉紧张和反跳压痛。重复超声检查显示阑尾炎穿孔，并进行了紧急腹腔镜探查。

手术期间，发现肠、网膜和右腹膜之间粘连，形成黄白色脓肿（约20mL）。阑尾位于骨盆内，中段和尖端坏死并穿孔。进一步的检查显示，右旁阴沟、右肝叶和腹膜之间形成脓肿（约30mL）。阑尾的组织病理学检查证实了毛霉菌感染并伴有坏死和穿孔（图1a）。术后，患儿接受万古霉素（15mg/kg Q6）、美罗培南（20mg/kg q8h）和伏立康唑（10mg/kg qd）治疗。尽管腹痛有所改善，C反应蛋白水平有所下降，但仍持续出现低热。术后第5天，抗真菌方案改为脂质体两性霉素B（5mg/kg，qd）、亚胺培南（15mg/kg q6h）和利奈唑胺（10mg/kg q8h）。

术后第8天，患儿出现发热（38.1°C）和阵发性腹痛。体检发现右腹部穿刺引流部位有一个变黑的区域（4×1cm），周围皮肤发红（8×9cm）（图1b）。感染在治疗期间进展，术后第18天，患儿出现呼吸衰竭，被转移到儿科重症监护室（PICU）进行机械通气。随着时间的推移，右腹壁感染恶化（图1c），出现黄绿色粪便样分泌物，引发了人们对肠皮瘘的担忧。进行局部消毒和清创，并放置造口袋。拔管后，患儿的生命体征逐渐稳定，但腹壁感染继续恶化。皮肤和皮下组织坏死，延伸至筋膜，暴露肋骨和肝组织，并伴有瘘管漏液（图1d）。这名儿童总共住院56天。患儿被转移到外部医院进行真空密封引流和肠造口术（图1e），然后用脂质体两性霉素B治疗毛霉菌病。感染得到了成功控制，伤口逐渐愈合，患儿最终出院，情况有所改善（图1f）。

急性白血病儿童侵袭性毛霉菌病引起的阑尾穿孔和腹壁感染的临床和组织病理学进展。a.组织病理学阑尾：阑尾明显局部出血和坏死，淋巴细胞和中性粒细胞分散浸润。大量菌丝存在于整个壁和血管内，PAS（+）。b.右腹穿刺部位术后伤口约4×1cm，组织发黑，周围红斑约8×9cm。c.右腹壁感染进展，表现为排出黄绿色污物，怀疑为肠皮瘘。d.右腹部伤口感染加重，皮肤和皮下组织坏死，肋骨外露，穿透腹部肌肉层，可见肝组织和瘘管渗漏。箭头表示暴露的肋骨。e.术后图像显示真空密封引流和肠造口术后的结肠造口袋。f.感染部位愈合，可见肉芽组织形成。

目前，除了积极治疗潜在疾病和避免高危人群接触高浓度空气传播孢子的环境外，还没有有效的预防毛霉菌病的措施。毛霉菌病一直与高死亡率有关，在引入两性霉素B和手术清创术之后，死亡率大大降低。治疗的关键在于控制潜在疾病、切除坏死组织和早期服用抗真菌药物。一线治疗包括两性霉素B，其中脂质制剂可用于治疗对传统制剂不耐受的患者。

文献综述报告称，胃肠道毛霉菌病占所有毛霉菌病病例的5%至13%。胃肠道毛霉菌病是最罕见的疾病之一，感染可能是由于摄入受污染的食物，如发酵乳制品和干面包。一项回顾性研究显示，胃肠道毛霉菌病最受影响的部位是肠道（52%），其次是胃（42%）。毛霉菌病需要早期识别，特别是在免疫功能低下的患者中，如接受急性白血病化疗的患者。在这种情况下，患者出现胃肠道毛霉菌病，进展为阑尾穿孔和腹壁感染，这在儿科患者中是一种非常罕见的表现。毛霉菌病缺乏特定的临床特征，这使得早期识别特别具有挑战性。在免疫功能低下的状态下，毛霉菌病通常模仿更常见的疾病，如细菌或病毒感染，导致诊断延迟。然而，持续的腹痛和发烧等症状，加上尽管使用了广谱抗生素和初步手术干预，但临床恶化，应引起对毛霉菌病等真菌感染的怀疑。此外，正如在该患者身上观察到的那样，腹壁坏死组织、持续脓肿或深色病变的存在是值得怀疑毛霉菌病的关键临床症状。早期识别和及时干预对于改善此类病例的结果至关重要。

该儿童的疾病进展迅速，导致皮肤和肌肉组织坏死以及肠瘘的发展。局部组织也因继发性细菌感染而变得复杂，导致全身迅速恶化，表现为败血症休克和呼吸衰竭。尽管通过积极的清创和负压伤口治疗，局部感染得到了部分控制，但腹壁肌肉缺血性坏死仍在继续，儿童的整体状况未能从根本上得到改善。毛霉菌病可导致血管阻塞和组织坏死，当单独使用抗真菌药物不能有效穿透病变时，必须考虑手术切除或清创。

患儿化疗后骨髓抑制导致中性粒细胞减少和血小板减少。虽然建议手术切除阑尾，但由于儿童的免疫抑制和血小板减少症，手术相对禁忌。此外，术前未预料毛霉菌病作为阑尾感染的病原体。故在腹痛的早期阶段，手术没有及时进行，延误了及时干预。

小结

该病例强调了及时彻底清创腹壁感染以防止毛霉菌病传播、缩短病程和改善治疗结果的重要性。

医博士编译自:Li C, Luo Y, Wang Y, et al. Appendiceal Perforation and Abdominal Wall Infection Caused by Invasive Mucormycosis in a Child with Acute Leukemia. Infection And Drug Resistance. 2025; 18:495-498. doi:10.2147/IDR.S504206.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39898350/