来源：医博士 | 2025-05-12
根据国家罕见疾病组织（NORD）的定义，卟啉症是一种主要影响神经系统或皮肤的疾病。当血红素的产生途径出现异常时，就会发生这一独特的临床综合征，其发病机制是由于血红素合成途径特定步骤所需的特定酶缺乏或缺陷而引起的。尽管这些综合征通常根据所涉及的主要系统（皮肤与神经）进行分类，但会出现明显的重叠，即出现混合症状。
卟啉症的临床表现、严重程度和预后取决于酶的缺乏和相应的血红素前体或卟啉积累。急性间歇性卟啉症（AIP）是最常见的急性卟啉症，是由于血红素生物合成途径中第三种酶—胆色素原脱氨基酶（PBGD）部分缺失造成，其也被称为羟甲基胆素合酶（HMBS），主要影响女性。各种卟啉症中积累的血红素途径中间体具有神经毒性或光毒性，可引起相关的临床症状，表现为持续数天至数周的急性和间歇性神经内脏症状发作，如腹痛、四肢疼痛伴斑片状麻木和感觉异常、延髓麻痹和呼吸障碍，甚至神经精神焦虑和意识改变。发作的频率和严重程度差异很大，并受到各种环境和其他因素的影响，如药物、激素因素，特别是黄体酮、乙醇、吸烟、饥饿或饮食以及压力状态。
尽管AIP的临床症状范围很广，但缺乏特异性。由于其不同的临床表现，诊断AIP可能较为困难。为了准确评估预后，进行生化分析和分子遗传学检测至关重要。AIP是一种常染色体显性遗传疾病，外显率不完全。在AIP患者中识别的HMBS基因中描述了500多种致病突变。本文介绍了一名成年女性患者，该患者被诊断为AIP，HMBS基因存在点突变，最初在低热量饮食期间因反复腹痛前往急诊室（ED）就诊。
病例介绍
一名34岁的健康女性因严重腹痛、全身弥漫性疼痛和疲劳就诊。患者还经历了突发的心率加快，胸部和手臂剧烈疼痛，以及中度至重度不适。生命体征显示血压为155/110，心率为130。
实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）、心电图（EKG）以及胸部、腹部、骨盆和脊柱的影像学检查，均未见异常。患者开始出现身体疼痛、严重疲劳、呼吸急促、手脚麻木和刺痛感。在急性发作前五个月，有弥漫性腹痛和肌肉疼痛病史。
在实验室调查中，发现钠和钾含量低。进一步的调查显示，患者正在遵循严格的热量限制和生酮饮食（每天500卡路里），并使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）注射（晨起一次）以减肥。患者被诊断为酮流感，建议接受基因咨询和进一步的实验室评估。
经进一步实验室评估，尿样显示卟啉水平显著升高，包括δ-ALA、尿卟啉I、尿卟啉III、六羧基卟啉、五羧基卟啉、粪卟啉I、粪卟啉III和总卟啉。这些发现暗示了卟啉症的潜在诊断。氨基酮戊酸（ALA）水平升高表明急性发作。此外，尿液中酮含量升高表明患者遵循了低热量饮食。患者出现急性神经内脏症状，但未发现明显的皮肤症状。
通过基因测序分析和缺失/重复测试，发现患者HMBS基因中存在序列突变，影响内含子11中的供体剪接位点（c.771+2T>c），这证实了AIP的诊断。
患者接受了泛血红素治疗。然而，患者的症状和卟啉水平在治疗后没有改善。患者抱怨在阳光照射后出现棕色尿液和皮肤刺激。然后更改为Givlaari治疗，这是一种小的干扰RNA分子，可以降解肝脏δ-氨基酮戊酸合酶（ALAS1）信使RNA，以抑制ALAS1酶的产生，从而降低细胞内积累的有毒ALA和PBG化合物水平。建议患者停止注射hCG并遵循低热量饮食。患者病情好转，尿液δ-ALA和卟啉水平逐渐降至正常。
患者表现出严重腹痛的症状，这在90%的急性发作中都有出现，此外还有便秘、高血压、心动过速、低钠血症、肌肉无力和尿液发黑。下一步考虑实验室评估。尿卟啉实验室结果表明AIP，基因测序分析证实了AIP变异。实验室结果对于诊断AIP至关重要，因为没有一种临床特征足够明显，无法仅根据临床依据进行诊断。
讨论
卟啉症在临床上分为两大类：涉及突然神经内脏发作的急性卟啉症和非急性卟啉病。急性发作与血红素途径中间体的积累有关，这些中间体包括卟啉前体ALA，以及由肝炎ALAS1和部分肝血红素缺乏诱导的PBG，通常是对药物和其他因素诱导肝细胞色素P450的反应。
急性卟啉症包括ALA脱水酶缺乏性卟啉症（ADP）、AIP、VP和HCP。急性卟啉症多以常染色体显性方式遗传，除ADP是一种常染色体隐性疾病。AIP、VP和HCP可引起危及生命的神经内脏攻击。急性发作通常影响15至40岁的女性，但在青春期之前很少见。急性神经内脏攻击的临床特征可能包括腹痛、呕吐、恶心、便秘/腹泻、心理症状、低钠血症（<135 nmol/L）、心动过速（>80/min）、高血压、运动神经病变、急性脑病、偏瘫/四肢瘫痪、呼吸麻痹和感觉神经病变。急性卟啉症发作的频率变化很大，部分受外部加重因素的影响。一些已知会加速发作的因素包括药物（如巴比妥类、磺胺类、孕激素和一些抗惊厥药）、酒精、月经周期、限制卡路里摄入、感染和压力。80%的VP存在PCT等皮肤病变，HCP中不太常见。长期并发症包括肾功能不全、高血压和原发性肝细胞癌。可以对尿液、血液和粪便样本进行实验室评估，以诊断卟啉症。
患者正在接受严格限制热量的生酮饮食，包括摄入500卡路里和每天注射hCG以减轻体重，尿液中酮含量升高表明了这一点。众所周知，黄体酮和低热量饮食会加速AIP的发作。黄体酮和其他类固醇可以促使肝脏产生ALAS1，这是血红素生物合成途径中的第一种酶。当通路缺乏时，这可能会导致卟啉前体的积累，如AIP。
医博士编译自:Ali M & Iqbal S. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) Injections Exacerbating Acute Intermittent Porphyria in a 34-Year-Old Woman. Cureus. 2024; 16(9):e68651. doi:10.7759/cureus.68651.
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