来源：医博士 | 2025-07-23
继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是慢性肾脏疾病的一种严重表现，尤其是在终末期肾病（ESRD）患者中。SHPT的特征是甲状旁腺激素（PTH）的合成和分泌异常，伴有甲状旁腺细胞增生。PTH持续分泌导致钙（Ca）、磷酸盐（P）和骨化三醇的代谢紊乱，这些物质在骨骼疾病和血管钙化的发展中起着至关重要的作用。 PTH水平升高是骨折、高磷血症、贫血和心血管钙化的重要诱因，这些因素会降低与健康相关的生活质量并增加死亡率。
尽管包括磷酸盐结合剂、维生素D及其类似物和钙模拟物在内的药物治疗提高了与SHPT相关的所有代谢异常的目标水平，但很大一部分难治性SHPT患者的血清PTH、P和Ca水平控制不佳。此外，东欧国家，特别是发展中地区，对生化参数（钙、磷和甲状旁腺素）的控制比西欧国家差，这表明经济水平影响了终末期肾病患者的管理。这些结果的一个可能解释是血液透析和医疗管理不足。终末期肾病患者的经济负担将对医疗施加压力。因此，甲状旁腺切除术（PTX）已被视为严重SHPT的一线治疗方法。为了控制继发性甲状旁腺功能亢进症，约29%的ESRD患者接受了甲状旁腺切除术。成功的PTX可以迅速降低血清PTH水平并缓解临床症状。
然而，PTX的相关风险仍未得到解决。术后高钾血症是PTX术后常见的并发症。在之前的研究中，PTX期间和之后立即报告了高钾血症，发病率为25%至80%，导致严重后果。因此，术后高钾血症必须格外小心。PTX患者应在确认严重高钾血症后立即进行紧急治疗，以避免加速复极、降低传导速度，甚至诱发致命的心律失常。然而，在麻醉后护理期间进行血液透析时，应考虑几个风险。不进行抗凝治疗的血液透析可能会导致体外循环凝血。此外，术后立即进行血液透析可能会因长时间禁食和无意识状态导致导管断开和低血糖。
环硅酸锆钠（SZC，LokelmaTM）是一种非吸收的非聚合物硅酸锆化合物，它优先捕获铵离子和钾离子，并在胃肠道中将其交换为钠离子和氢离子，从而在48小时的治疗期间增加粪便钾排泄并降低血清钾水平。多国III期研究的结果证实了SZC对高钾血症成年人的血清钾降低疗效和安全性。然而，SZC在围手术期的作用尚不清楚。
本研究旨在确定使用SZC是否会降低终末期肾病患者PTX术后高钾血症的风险，并预防术后紧急透析。将62例继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）患者随机分为实验组和对照组。实验组患者在PTX前需服用10克SZC。手术前后均进行了实验室化学检查。
PTX后，实验组和对照组的甲状旁腺激素（PTH）显著降低。两组在手术当天早上6点和手术后即刻的血清钾离子（K+）没有显著差异。然而，实验组在手术当天晚上9点的血清钾明显低于对照组。对照组中有三名严重高钾血症患者接受了紧急血液透析或胰岛素和葡萄糖治疗，而实验组中没有一名患者需要血液透析。术后血清钙水平立即下降，但两组在所有时间点均无显著差异。
先前的研究已经注意到PTX与提高存活率和心血管结局的关键关联。Kestenbaum等人回顾性分析了4558名患者，发现PTX手术后的长期死亡率显著降低。台湾的另一项研究也发现了类似的结果。此外，在Komaba等人的研究中，PTX与心力衰竭和心脏骤停的较低死亡率显著相关。尽管研究没有进行长期随访，但PTH在手术后立即恢复正常。此外，术后血清钙水平也立即下降。结果证实，PTX是一种有效改善代谢异常的方法。
目前，没有任何医学方法可以完全阻止对PTX的需求。然而，应调查其余问题，以避免与PTX相关的风险。围手术期高钾血症的可能性不容忽视。在Li等人的研究中，PTX后，108名患者中有28名（25.9%）的钾水平立即高于正常限值（作者所在医院为5.30 mmol/L），108名病人中有16名（14.8%）的钾含量高于临界限值（6.00 mmol/L）。血清钾水平升高的确切原因尚不清楚，但手术造成的组织破坏和钾从细胞内室流出可能是合理的解释。PTX后血清PTH导致细胞外液中钙离子减少，这可以在钠钙交换器的膜屏障作用机制下促进钠离子流入骨骼肌细胞。这种趋势抵抗钠离子流出和钾离子流入，从而解释了PTX期间和之后血清钾水平升高的原因。
因此，对于慢性肾病患者持续的术中高钾血症，手术后或手术室可能需要立即进行血液透析。然而，在麻醉后护理期间进行血液透析时，应考虑几个风险。全身抗凝治疗，如普通肝素（UFH），对于血液透析至关重要，以避免体外回路凝血，这是由内皮损伤和某些促凝血因子的代谢、表达和活性紊乱引起的。矛盾的是，使用抗凝药物的血液透析患者出血的潜在风险会增加。血液透析患者主要出血事件的发生率估计为每100人年3.1至10.8例。PTX术后出血倾向的增加会导致毁灭性的并发症，如伤口无法控制的出血和呼吸困难。尽管PTX后立即进行血液透析可以使用无肝素的区域抗凝治疗，但这种方法通常会导致回路堵塞，使得血液透析时间不足和治疗效果降低。此外，术后立即进行血液透析可能会因长时间禁食和无意识状态导致导管断开和低血糖。PTX术后紧急血液透析具有风险和挑战性；因此，本研究旨在寻找一种控制钾水平的治疗方法，以避免PTX后的紧急血液透析。
SZC通过结合钾离子增加粪便钾排泄并降低血清钾水平，已被证明可以在高钾血症患者的48小时内将血清钾降至正常水平。在1项多中心试验中，服用SZC后1小时，与基线相比出现了显著（P<.005）的减少，在48小时内的所有后续时间点（2、4、24小时）都出现了显著的（P<-005）减少。一般来说，对于高钾血症患者，SZC的推荐剂量为矫正期每天3次10克，维持期每天1次10克，因此选择SZC 10克作为的干预剂量。此外，SZC在最初的4小时内效果最明显。因此，建议在手术当天早上服用SZC，以确保围手术期最佳的钾减少。
与其他研究类似，在对照组中，全身麻醉手术后的血清钾呈上升趋势，三名患者的钾水平高于临界限值。高钾血症患者的比例进一步证实了PTX后的心血管风险以及密切监测和及时治疗的重要性。实验组的血清钾水平明显低于对照组。此外，实验组术后钾水平未超过临界值。结果表明，SZC具有抑制钾水平逐渐升高的显著作用。
医博士编译自:Kang J, Li S, Su J, et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on hyperkalemia after parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism patients with maintenance hemodialysis: A randomized trial. Medicine (Baltimore). 2024; 103(52):e40917. doi:10.1097/MD.0000000000040917
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