目前，孕妇慢性高血压的估计患病率约为3%至5%，由于母亲年龄增长、生活方式改变和肥胖率上升等因素，这一患病率每年都在上升。2011年中国的一项流行病学调查报告称，妊娠期高血压疾病（HDP）的发病率为5.22%，其中慢性高血压占6%，慢性高血压合并先兆子痫（PE）占3.68%。尽管近期关于患有慢性高血压的孕妇的大规模数据有限，但现有证据表明这一趋势正在增长。美国最近的一项研究发现，2018年妊娠期慢性高血压的发病率至少是十年前的两倍，表明呈持续上升趋势。

慢性高血压被广泛认为是PE的主要危险因素。20%至50%的慢性高血压女性可能会出现叠加PE，这往往比没有高血压的女性更早出现，后果更严重。鉴于妊娠期慢性高血压的患病率越来越高，有效监测和管理对于改善孕产妇和围产期结局至关重要。特别重要的是早期发现患者病情的变化，并标准化使用抗高血压药物来降低这些风险。

在临床实践中，对慢性高血压相关并发症的延迟诊断和干预，以及抗高血压药物使用的不一致，导致了不良的母婴结局。本文报告了一例患有慢性高血压并伴有严重PE的孕妇，其母婴结局不佳。

病例介绍

一位31岁的中国未产妇（G3P0 + 2) 在妊娠17周时，因突然出现血压升高（166-191/99-115 mm Hg）而入院。在之前的定期门诊检查中，没有实验室异常结果或HDP的临床症状。入院后，患者立即接受了硫酸镁治疗痉挛和抗高血压药物，包括拉贝洛尔（每8小时100毫克）、硝苯地平缓释片（每12小时30毫克）和静脉注射乌拉地尔以控制血压。经过急性治疗，患者血压稳定下来（116-153/68-100毫米汞柱），尿液、血液、凝血功能以及肝肾功能的重复检测结果正常。随后，患者出院，并建议继续定期门诊随访，服用长期口服抗高血压药物。
 

在整个怀孕期间的常规门诊检查中，持续监测患者的血压，并根据血压读数将抗高血压方案调整为口服拉贝洛尔（每8小时200毫克）和硝苯地平缓释片（每12小时30毫克），血压读数大多保持在正常范围内。常规尿检显示蛋白质水平从阴性到2+不等，蛋白质/肌酐比值为0.14至0.22，24小时尿蛋白水平为184 mg。其他测试，包括胎儿颈项透明层测试、妊娠早期和中期唐氏综合征筛查测试、75g口服葡萄糖耐量测试、甲状腺功能测试、胎儿心脏超声和胎儿全身超声，均正常进行。然而，28周时的超声检查显示，胎儿股骨长度低于胎龄的第10百分位。在产前遗传咨询和诊断评估后，开始对股骨长度进行动态监测，随后进行羊膜穿刺术。

羊膜穿刺术后4小时内，患者的血压持续升高，为160/100 mm Hg或更高，尽管没有出现头晕、头痛或视觉障碍。立即使用硫酸镁、30mg硝苯地平缓释片和静脉注射硝酸甘油以降低血压。再次入院时诊断为妊娠期慢性高血压，G3P0+2 宫内妊娠29周+2，患者的生命体征稳定，产科检查显示腹围为93cm，子宫高度26cm，胎儿心率140次/分，无明显收缩。再入院后，立即给予皮质类固醇以促进胎儿肺成熟，同时根据需要用拉贝洛尔、硝苯地平缓释片、甲基多巴和额外的静脉注射乌拉地尔和硝酸甘油来控制血压。

在随后的几天里，血压仍然不稳定，尽管多次尿检显示蛋白尿阴性，24小时尿蛋白水平从294降至50 mg。常规血液分析以及凝血、肝肾功能测试均正常。肝脏、胆管、胰腺、脾脏和泌尿道的超声心动图和彩色多普勒成像显示没有明显异常。然而，在住院的第18天，31 周+ 5后，患者的血压在大约1.5小时内迅速从175/113上升到206/123 mmHg，伴有突然出现的谵妄、躁动和渐进性意识丧失。多学科团队怀疑颅内出血，并诊断为慢性高血压伴严重肺栓塞。在静脉注射 4g硫酸镁进行了紧急剖宫产。手术成功接生了一名体重1600g的活婴， 在1、5和10分钟时，Apgar评分分别为6、8和8。由于早产，新生儿被转移到新生儿重症监护室，直至38天后出院，体重2480 g。此外，手术过程中发现了大约600毫升清澈的羊水。

手术后立即进行的颅脑CT检查显示，右侧岛叶、基底节区和外囊区有高密度肿块，伴有周围水肿，表明脑实质出血。两侧脑室也发现了高密度区域，表明脑室内出血。神经外科团队进一步对头部和颈部进行了三维增强CT扫描，确认右侧基底节出血，血肿约3.0×5.7cm，已延伸至脑室系统，导致右侧脑室受压。进行了紧急手术干预，进展顺利，包括开颅右侧基底节血肿清除术、脑脊液漏修复术和去骨瓣减压术。

术后，患者接受了支持性护理，包括口服美托洛尔（每日47.5 mg）和缬沙坦-氨氯地平片（80 缬沙坦mg和5 mg氨氯地平）用于血压管理。手术后11天，患者意识明显改善，对言语刺激有反应，自发睁眼，并遵循运动指令。右肢运动功能正常，而左肢的肌肉力量被评估为1级。患者在手术后19天出院，并继续接受康复治疗。在最近的随访中，患者左腿肌肉力量保持在1级，没有观察到明显的恢复。

妊娠期高血压疾病是全球孕产妇和围产期死亡的主要原因之一。许多研究表明，妊娠期慢性高血压与不良的孕产妇和围产期结局密切相关。患有慢性高血压的孕妇患围产期心肌病、脑血管意外、肾功能衰竭、肺水肿甚至死亡的风险是正常血压孕妇的5到6倍。此外，与健康孕妇相比，患有慢性高血压的孕妇更有可能出现早产、胎儿生长受限和新生儿死亡。此外，慢性高血压是PE的高危因素，往往发生得更早，并发症更严重，如脑血管意外、自发性肝破裂等。关键点是PE的非典型临床表现，因为这些严重并发症可能在没有临床症状或前驱症状的情况下发生。鉴于这群患有慢性高血压的女性不可避免地会遇到怀孕和分娩，因此在产前和围产期进行最佳管理至关重要。

指导患有慢性高血压的孕妇最佳分娩时间的数据有限。ACOG建议，对于没有长期服用抗高血压药物且没有支持早期分娩的额外母婴并发症的慢性高血压女性，应在妊娠38周后分娩。对于那些服用维持性抗高血压药物的孕妇，建议在37周后分娩。延迟分娩超过39周与PE风险增加有关。最近的一项研究表明，对于轻度慢性高血压（血压 ≤ 160/110 mm Hg），妊娠39周分娩在孕产妇和新生儿结局之间提供了最佳平衡。

鉴于指导慢性高血压合并肺栓塞女性分娩时间决策的可靠临床试验数据有限，临床指南建议分娩时间在很大程度上与肺栓塞的管理相一致。此外，没有足够的数据对严重肺栓塞女性的最佳分娩时间提出具体建议。一般来说，大约一半的早发性严重肺栓塞妇女不需要在入院后48小时内分娩，从而有时间进行皮质类固醇治疗以促进胎儿肺成熟。如果母体和胎儿的状况保持稳定，可以考虑进行孕妇管理。2018年的一项Cochrane综述包括6项小型试验，共748名患者，报告称，对具有严重特征的早发性PE进行期待治疗可能会改善新生儿结局。

需要进一步的大规模、高质量的试验来证实这些发现，并提供有关孕产妇结局的可靠结论。
 

大多数前瞻性对照试验报告称，对于早发性严重PE的女性，期待疗法可以延长妊娠约7至15天。然而，这些女性中只有三分之一的人超过7天，约65%的人只延长了3天。此外，这种方法可能会增加胎盘早剥和小于胎龄儿的风险。因此，在妊娠34周前对具有严重特征的PE进行期待治疗时，应严格选择患者，并在配备足够母婴护理的环境中进行。否则，如果情况仍然不稳定，并且尽管进行了积极治疗但没有改善的迹象，建议在皮质类固醇治疗后立即分娩。

小结

患有严重PE的慢性高血压可导致妇女和胎儿的急性并发症，包括持续升高和无法控制的血压、子痫、肺水肿、凝血障碍、肾功能衰竭或损伤、胎盘早剥和胎儿状态异常。ACOG目前建议，一旦产妇病情稳定，如果出现任何并发症，应立即分娩，而不是在任何胎龄进行期待治疗。对皮质类固醇治疗后患有严重PE的女性进行持续的期待治疗，应基于对母体和胎儿状况的全面临床评估。仅仅为了胎儿的利益而以牺牲母亲的安全为代价延长妊娠期在医学上是不可取的。

医博士编译自:Wang C & Wei Q. Optimizing pregnancy management of chronic hypertension: A case report of cerebrovascular accident in a pregnant woman and literature review. Medicine (Baltimore). 2025; 104(23):e42649. doi:10.1097/MD.0000000000042649.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40489823/