结膜下出血（SCH）是一种罕见但已知的并发症，发生在各种手术后，特别是俯卧位手术，如脊柱手术。SCH最常见于涉及静脉压力增加的长期手术后，在腰椎内窥镜椎间盘切除术后，其发生率报道不足。

SCH可能表现为一种自限性疾病，但由于其明显的特征和误诊的可能性，可能会引起患者和外科医生的极大关注。SCH的病理生理学仍然是多因素的，而且大多数报道的病例都是单侧的。Hofer等人报告称，2012年8例脊柱手术中的眼损伤率约为0.19%，Stevens等人发现，3450例主要脊柱重建术中视力丧失相关并发症的发生率为0.20%。大型综述中估计，围手术期视力丧失发生在0.013-1%的病例中。

本报告描述了一位32岁男性患者，在全身麻醉下进行L4-L5腰椎内窥镜椎间盘切除术后，出现了双侧结膜下出血，手术过程中没有发现重大并发症。

病例详情：从腰痛到手术

患者是一位32岁的年轻男性，因持续三个月的腰痛，并伴有右下肢麻木和放射痛前来就诊。磁共振成像（MRI）显示L4-L5水平存在副中间型椎间盘突出（图1:MRI）。患者三年的高血压病史控制良好，血压一直保持在120/70 mmHg，没有使用抗凝剂的病史，也没有任何已知的眼部或全身疾病。

图1 术前腰椎MRI（T2加权图像）。左：矢状面图像显示L4-L5水平椎间盘突出压迫硬膜囊。右：L4-L5水平的轴向图像

手术过程与术后发现

患者在俯卧位和全身麻醉下接受了L4-L5腰椎内窥镜椎间盘切除术。该程序持续约50分钟，执行精确、谨慎。

• 使用马蹄形粘弹性凝胶头枕以俯卧姿势支撑患者的头部，避免直接压迫眼睛。定位后，手术和麻醉团队验证了正确的对齐和面部对称性，以避免意外接触。这种设置与目前俯卧脊柱手术中眼部保护的建议是一致的。
• 在整个手术过程中，患者的血压稳定在约120/70 mmHg，没有明显波动。
• 术中液体输入量为700 mL（乳酸林格氏溶液），尿量为21 mL，液体平衡为679 mL。术中液体状态平衡，气管插管和拔管顺利进行，进一步确保了患者的安全。

然而，在术后第一天，患者的双眼眼白都出现了大片出血。但并未出现疼痛或视觉障碍。进行了眼科咨询，结果显示眼压正常：右眼为16 mmHg，左眼为15 mmHg。视力得以保持，没有角膜或视网膜异常的迹象。患者术后血压保持在正常范围内。在接下来的两周里，SCH在没有干预的情况下逐渐消退，患者没有出现长期眼部并发症（图2：第一天临床照片；图3：两周随访）。

图2 术后第一天拍摄的照片，显示双侧结膜下出血，无相关眶周肿胀或瘀斑

图3 术后两周拍摄的临床照片显示，双侧结膜下出血逐渐消退

分析与讨论：为什么会发生这种情况？

SCH可由多种因素引起，包括创伤、隐形眼镜引起的损伤、高血压和阿司匹林的使用。咳嗽、呕吐或手术压力引起的静脉压短暂升高也可能引起SCH。虽然文献中报道了脊柱手术后的眼部并发症，但大多数文献都集中在严重的后遗症上，如缺血性视神经病变、眼内出血或视力丧失，SCH等轻微事件的发生率仍然定义不清。尽管已经记录了脊柱手术后的视觉并发症，但目前还没有专门报告脊柱手术后SCH发病率的已发表数据。Hofer等人和Stevens等人的研究报告称，眼部损伤的总体发生率为0.19%-0.20%，但没有提到SCH。因此，SCH的真实频率仍然未知。

该病例手术时间不长，操作顺利，眼部也没有受到直接压迫，为何会出现如此明显的双侧出血？

1.手术过程中俯卧位与眼压升高和静脉充血有关，这可能会使小结膜血管破裂。Akhaddar和Boucetta描述了一个仅在术中安置就诱导SCH的病例。Cheng等人证明，俯卧位全身麻醉期间眼压显著升高，特别是在较长的手术过程中。全身麻醉本身可能会损害正常的眼压调节，放大静脉充血的影响。

一些研究人员报告称，脊柱手术后的眼部并发症主要归因于眼睛的直接外部压迫。这些病例通常表现为单侧视力丧失。此外，涉及颈内动脉的血栓栓塞事件也被认为是导致血管闭塞和随后眼部并发症的可能机制。这些发现进一步证实，俯卧脊柱手术，特别是在全身麻醉下，可能会改变眼部血流动力学，保护眼睛免受直接压迫至关重要。

尽管眼压升高与各种视觉并发症有关，但没有直接证据表明眼压与SCH有关。此外，在脊柱手术中，眼压不是常规监测的，这限制了实时相关性。需要进一步调查，以更好地了解与SCH等罕见眼科事件相关的病理生理学和围手术期危险因素。该病例表明，即使是短暂的俯卧位，再加上慢性高血压引起的潜在微血管脆性，在没有直接眼外伤或抗凝剂使用的情况下，也可能引发双侧结膜下血管破裂。

为了减轻这种罕见的眼部并发症，应考虑几种预防策略，使用悬吊眼睛和消除面部压力的设备进行标准化的头部定位，使用马蹄形粘弹性凝胶头枕提供足够的支撑。凝胶材料将压力均匀地重新分布在前额和下巴上，有效地悬吊了眼眶区域，最大限度地降低了眼部压迫的风险，并有助于预防与定位相关的并发症。

2.高血压血管危险因素。术前识别有血管危险因素的患者，如高血压或已知眼部疾病，可能有助于指导术中预防措施。对于在俯卧位接受更长时间手术的高危患者，可以考虑术中眼压监测。这些策略可以提高脊柱手术的安全性，并提高对罕见但临床相关的眼部并发症的预防。

3.插管和拔管时胸静脉压力的短暂增加也可能影响。尽管插管和拔管期间的气道管理进展顺利，但仍可能发生类似瓦尔萨尔瓦的操作，影响静脉回流和压力。Laborda等人表明，瓦尔萨尔瓦操作可以显著影响胸腔内的静脉回流和压强动态，从而加强其与血管破裂的潜在联系。

4.慢性高血压可能会进一步增加SCH的易感性。即使有足够的血压控制，血管壁的累积结构变化也可能使结膜血管在瞬时压力下更容易破裂，如术中安置、静脉压力波动和围手术期液体转移。Beevers等人强调，即使管理良好的高血压也会使患者在瞬时压力下更容易发生微血管破裂。

5.SCH通常是单侧的，目前双侧SCH病例并不常见，特别是在没有创伤或使用抗凝剂等风险因素的情况下。尽管在创伤或凝血病的背景下报告了罕见的双侧病例，但这可能是内窥镜脊柱手术后第一个没有可识别触发因素的病例。虽然大多数SCH病例是良性和自限性的，但某些临床特征值得进一步评估，包括持续两周以上、复发、眼部不适、视力变化或全身出血的迹象。无症状病例可能不需要常规眼科诊治，但必须意识到这些危险信号。鉴于其良性病程，SCH也可能在术前被讨论为俯卧位脊柱手术的罕见并发症，特别是在有高血压等血管危险因素的患者中。

临床启示与预防建议

本病例报告了一个在接受俯卧位脊柱内镜手术后发生双侧结膜下出血的罕见案例。尽管出血原因可能与体位、麻醉及患者自身高血压背景有关，但其预后良好，无需特殊治疗即可自愈。此案例强调了在脊柱手术中，即便手术时间短、创伤小，也应始终保持对罕见并发症的警惕，并通过精细的术中管理和术后观察，确保患者安全。

医博士编译自:Chiu SL & Chen CL. Rare Ocular Complication After Prone Position Surgery: Bilateral Subconjunctival Hemorrhage Following Endoscopic Lumbar Discectomy. International Medical Case Reports Journal. 2025; 18:1365-1370. doi:10.2147/IMCRJ.S542197.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41170305/