主动脉瓣狭窄（AS）与阻塞性冠心病（CAD）常合并存在，二者具有共同的病理生理机制，且均会影响患者的预后与生活质量。在接受外科主动脉瓣置换术的患者中，阻塞性冠心病的存在会增加围手术期及远期不良事件的发生风险；而对于合并冠心病的主动脉瓣狭窄患者，在主动脉瓣置换术的基础上联合冠状动脉旁路移植术，有助于改善患者的长期临床结局与预后。但在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者中，阻塞性冠心病所产生的临床影响，以及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的疗效尚未完全明确。

针对慢性冠心病患者的多项试验表明，采用常规血运重建的标准治疗策略，与以优化药物治疗为基础、必要时再实施血运重建的保守治疗策略相比，患者的生存率相近。尽管如此，在指南指导的药物治疗基础上联合血运重建，仍能更有效地缓解患者症状、改善生活质量相关指标，并降低自发性心肌梗死的发生风险。目前，关于经导管主动脉瓣置换术的现有研究证据多聚焦于临床结局，而与患者报告的生活质量相关的数据十分有限。对于老年患者而言，单纯的生存率指标不足以全面体现治疗目标，因此，结合临床结局与患者报告的生活质量指标进行综合评估，才能更全面地评价治疗效果。本研究旨在根据经导管主动脉瓣置换术患者是否合并阻塞性冠心病，对其临床结局与健康相关生活质量指标开展综合评估。

研究设计与人群

本研究的母试验SCOPE I为欧洲20家三级心脏中心开展的随机临床试验，对比自膨胀式ACURATE Neo与球囊扩张式SAPIEN 3生物瓣在老年症状性重度AS患者TAVR治疗中的安全性和有效性。研究纳入75岁及以上、经心脏团队评估为高外科手术风险的症状性重度AS患者，按1:1随机分配至两种瓣膜治疗组。事后分析纳入其中732例完成TAVR的患者，根据是否合并阻塞性CAD（定义为至少1支心外膜主要冠状动脉狭窄＞50%）分层，合并CAD患者进一步按是否接受围手术期PCI分为两组。研究遵循STROBE报告指南，经各中心伦理审查批准，所有患者均签署知情同意书。

数据收集与临床终点

数据收集与随访通过门诊随访、电话访谈及病历查阅完成，随访时间点为术后30天、1年和3年。临床终点由独立临床事件委员会依据VARC-2标准判定，患者报告健康状态采用堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）-12评估，涵盖身体限制、生活质量、社会限制和症状频率4个维度，总分0-100分，分数越高健康状态越好。研究采用VARC-3推荐的综合终点，分为有利结局（存活且KCCQ总分≥60分，较基线下降≤10分）、可接受结局（存活且KCCQ总分≥45分，较基线下降≤10分）和不利结局（死亡或存活但KCCQ总分＜45分或较基线下降＞10分），临床有效性定义为无全因死亡、卒中、瓣膜相关或手术相关住院及不利结局。

统计分析

统计学分析中，分类变量以频数和百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验；连续变量以均数±标准差表示，采用t检验，非正态分布变量采用Mann-Whitney检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Cox比例风险模型计算风险比（HR）及95%置信区间（CI），Poisson回归计算风险比（RR）及95%CI，并对年龄、性别、STS-PROM评分等临床相关基线变量进行多变量调整。所有分析采用Stata 18软件，双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

研究人群基线特征显示，732例患者平均年龄82±4岁，女性占56.8%，平均STS-PROM评分为4.3%±2.9%。其中373例（51.0%）合并阻塞性CAD，包括单支血管病变134例（39.9%）、双支病变104例（31.0%）、三支病变98例（29.2%）和左主干病变15例（4.5%）。与无CAD患者相比，合并CAD患者女性比例更低（45.6% vs 68.5%），STS-PROM评分更高（4.5%±3.2% vs 4.0%±2.4%），动脉粥样硬化合并症负担更重，基线主动脉瓣平均跨瓣压差更低，出院时口服抗凝药和他汀类药物使用率更高。合并CAD患者中，144例（38.6%）接受围手术期PCI，其中95.1%在TAVR术前实施，术前中位间隔41天，两组患者人口学特征、CAD分布、TAVR手术特征无显著差异，但PCI组出院时双联抗血小板治疗和质子泵抑制剂使用率更高。

患者报告的健康状况

患者报告健康状态结果显示，合并与不合并CAD患者在各时间点的KCCQ总分及各维度评分无显著差异（基线：54.2[40.3-69.8] vs 55.2[38.5-72.9]；30天：81.2[64.6-91.7] vs 83.3[69.4-91.7]；1年：84.9[65.6-93.8] vs 85.4[70.8-92.8]；3年：79.7[64.4-90.6] vs 82.3[68.2-91.7]），且术后KCCQ总分较基线的变化幅度及有序分析分布也无显著差异。将合并CAD患者按是否接受PCI分层后，两组上述指标仍无显著差异。

临床结局

临床结局方面，3年随访时10例（1.4%）患者失访。合并与不合并CAD患者的全因死亡率（24.7% vs 22.3%，调整HR=0.97，95%CI：0.66-1.43）和心血管死亡率（17.6% vs 15.5%，调整HR=0.87，95%CI：0.54-1.42）无显著差异。合并CAD患者的心肌梗死发生率（5.5% vs 1.1%，调整HR=3.83，95%CI：0.96-15.31）和非计划PCI率（2.2% vs 0.3%，RR=7.69，95%CI：0.97-61.2）数值上更高，但未达统计学显著水平。合并CAD患者中，PCI组与保守治疗组临床结局无显著差异，但PCI组BARC 3或5型出血风险更高（调整HR=1.70，95%CI：0.98-2.94），且72.8%的出血事件发生在围手术期。

综合临床结局与患者报告健康状态分析显示，1年时合并CAD患者临床有效率为70.7%，无CAD患者为71.9%（调整RR=1.06，95%CI：0.94-1.19）；3年时分别为52.1%和53.4%（调整RR=1.10，95%CI：0.92-1.32），组间无显著差异。有利结局、可接受结局及不利结局的分布在两组间也无显著差异，且合并CAD患者中PCI组与保守治疗组的综合终点无显著差异。

总体而言，约半数接受TAVR的重度AS患者合并阻塞性CAD；合并与不合并CAD患者的术后KCCQ评分及改善幅度相近；尽管合并CAD患者术后冠状动脉事件发生率更高，但与死亡率增加或TAVR临床有效性降低无明确关联；围手术期PCI未改善合并CAD患者的临床结局、生活质量及综合终点。

讨论

TAVR患者中阻塞性CAD患病率因定义不同差异较大，但合并CAD患者因心血管危险因素更多，风险更高。既往研究显示未治疗的阻塞性CAD会增加冠状动脉事件风险，但与TAVR术后长期预后的关联尚不明确，本研究结果与既往单中心研究一致，即合并CAD患者冠状动脉事件更多，但死亡率无差异。而与NOTION-3试验不同，本研究中PCI未降低缺血事件风险，可能与患者CAD严重程度、PCI策略等差异有关。此外，本研究发现合并与不合并CAD患者生活质量相近，可能与AS和CAD症状重叠导致诊断困难有关，而综合终点评估显示CAD不影响TAVR的整体获益，提示对于合并CAD的TAVR患者，需结合症状、生活质量、预期寿命等进行个体化治疗，单纯TAVR联合优化药物治疗可能对部分患者（如非高危近端狭窄、无症状或低症状、高出血风险）是合理选择。

本研究的局限性在于为事后观察性分析，具有假设生成性质，无法确定因果关系；部分患者KCCQ数据缺失可能引入应答偏倚；CAD严重程度评估由各中心心脏团队独立完成，无核心实验室审核，且未纳入疾病复杂性等细节及PCI策略分析；3年随访期可能无法充分反映血运重建的长期影响；ACURATE瓣膜已停产，可能影响结果的当代适用性。未来需依赖正在进行的多项随机临床试验进一步明确合并AS与CAD患者的最佳治疗策略。

结论

在这项对SCOPE I随机临床试验的事后分析中，约半数接受TAVR的严重AS患者存在阻塞性CAD，这些患者在TAVR后的总体KCCQ评分状况和改善程度与无阻塞性CAD的患者相似。虽然阻塞性CAD患者在TAVR后冠状动脉事件发生率较高，但其与死亡率或TAVR临床效能降低无明确关联。此外，对阻塞性CAD患者进行围术期PCI并未改善临床结局、患者报告的健康状况或综合临床结局与健康状况终点。这些发现表明，对于TAVR候选者中常见的严重AS合并CAD组合，采取细致、个体化的治疗策略至关重要。

医博士编译自:Tomii D, Lanz J, Thiele H, et al. Obstructive Coronary Artery Disease and Health Status in Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Post Hoc Analysis of the SCOPE I Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2025; 8(12):e2547111. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.47111.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41364435/