代谢和减肥手术，如单吻合口胃旁路术，在改善肥胖及其相关医学问题（如2型糖尿病）方面倍受青睐。然而，糖尿病酮症酸中毒是这些手术后一种罕见但可能危及生命的并发症，通常以高血糖、酸中毒和酮尿为特征，其风险因素和临床表现因患者而异。

现有文献中，关于代谢与减重手术后发生糖尿病酮症酸中毒，特别是严重饥饿性酮症酸中毒的信息有限。饥饿性酮症酸中毒可由长期禁食或热量摄入不足引起，这为术后并发症的管理增加了复杂性。本病例报告介绍了一例2型糖尿病患者在接受单吻合口胃旁路术后发生严重饥饿性酮症酸中毒的独特案例，为现有关于此罕见并发症的知识提供了宝贵见解。

病例介绍

一名有2型糖尿病病史的38岁重度肥胖男性（体重113公斤，身高177厘米，体重指数36.1），计划接受单吻合口胃旁路术（OAGB）。8年前被诊断为2型糖尿病，建议接受每日格华止联合胰岛素治疗。然而患者不配合胰岛素治疗，仅坚持每日服用格华止。手术前2个月，糖化血红蛋白水平高达13.2%。由于糖尿病控制欠佳且对处方药物治疗依从性差，内分泌医生建议其接受减肥手术以更好地控制糖尿病。

术前检查显示有轻度胃食管反流和脂肪肝。除2型糖尿病外，内分泌学评估无显著异常。患者被建议在术前保持正常饮食，但自述术前数日摄入低热量饮食。

单吻合口胃旁路术过程顺利，术后给予静脉生理盐水补液并补充氯化钾。与所有需要禁食的手术程序一样，术后禁食期间暂停了其口服降糖药，并密切监测血糖水平。术后第二天，患者出现嗜睡、疲劳、虚弱和库斯莫尔呼吸，但无腹部压痛。动脉血气分析显示严重代谢性酸中毒（pH 7.104，HCO_³ 7 mmol/L），血糖为161 mg/dL，尿分析显示酮体（+++）。其他实验室值，包括电解质、血细胞计数和肾功能，均在正常范围内（表1）。

表1 术后第2至5天的血气分析。注意明显的代谢性酸中毒以及开始葡萄糖和胰岛素治疗后pH值逐渐恢复至正常。

患者被转入重症监护室接受静脉注射葡萄糖和胰岛素治疗，迅速康复且血气恢复正常。术后六天，患者出院回家，感觉良好，临床和实验室检查结果均正常（表2）。

表2 主要事件和治疗的代表性时间线

讨论

高阴离子间隙代谢性酸中毒主要由5种原因引起：酮症酸中毒、乳酸酸中毒、摄入过量、肾功能衰竭和大量横纹肌溶解。酮症酸中毒可由未控制的糖尿病、饮酒或禁食诱发。未控制的糖尿病是酮症酸中毒最常见的原因，几乎总是表现为高血糖，即血糖浓度超过250 mg/dL，且通常更高。

在此病例中，患者血乳酸水平正常，肾功能正常，无摄入迹象或摄入史，血肌酸磷酸激酶水平正常。这些参数以及高尿酮水平均指向酮症酸中毒。患者入院期间血糖水平保持在200 mg/dL以下，术后前两日情况平稳，提示饥饿性酮症酸中毒。

导致代谢性酸中毒的酮酸过度产生需要两个条件：一是胰岛素缺乏相关的脂肪分解增强导致输送到肝脏的脂肪酸增加；二是由于胰高血糖素过量，肝细胞功能重置，使得游离脂肪酸优先转化为酮酸而非甘油三酯。与饥饿相关的碳水化合物摄入缺乏可建立适当的激素环境（低胰岛素、高胰高血糖素），从而导致酮症。然而，与未控制糖尿病可能发生的严重酮症酸中毒不同，禁食引起的酮酸血水平通常有限，这可能是因为酮血症促进了胰岛素分泌，导致游离脂肪酸的可用性受限[9]。在肥胖患者中，这些调节机制常常失调。

患者在术后2天出现了严重的饥饿性酮症酸中毒。与许多减肥手术患者一样，术后禁食期间，仅通过静脉注射生理盐水和氯化钾来维持，未补充碳水化合物。这种快速且急性病程的一个可能解释是，患者术前糖化血红蛋白水平为13.2%，这表明其糖尿病未得到控制，术后禁食导致的胰高血糖素分泌增加，对长期低胰岛素水平和耗竭的糖原储备构成了挑战。在这种情况下，机体无法针对酮症增强胰岛素分泌，从而导致严重的酮症酸中毒失控。
 

结论

本病例报告强调了对接受单吻合口胃旁路术的糖尿病患者进行细致的围手术期管理至关重要，需特别注意预防和早期识别严重饥饿性酮症酸中毒。良好的术前血糖控制以及术后即刻的密切监测对于预防严重代谢紊乱是必要的。包括内分泌医生、营养师和外科团队在内的多学科团队的参与，对于优化预后和预防严重并发症至关重要。本报告提醒我们，术前咨询和个体化管理对于降低代谢与减重手术相关风险具有重要意义。

医博士编译自:Nevo N, Evola G, Sagnelli C, et al. Severe Ketoacidosis After One Anastomosis Gastric Bypass Surgery. American Journal of Case Reports. 2023; 24:e939581. doi:10.12659/AJCR.939581.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37667468/