免疫检查点抑制剂（ICIs）目前应用于许多类型的癌症，其应用有望在未来增加。免疫相关不良事件（IRAS）被报告为ICI特有的不良事件。虽然这些IRA中的大多数是罕见的，但可能发生在各种各样的身体部位；此外，时间很难预测，如果反应延迟，可能会变得严重。虽然ICIs引起的心血管不良事件相对少见，但也有致命心脏并发症的报道。

病例介绍

一名75岁的男性被诊断出患有右肾细胞癌的肝，肺，心包和颈椎转移瘤（图1A-C）；因此，开始联合使用尼鲁单抗[抗程序性细胞死亡(PD)-1]和伊匹单抗[抗细胞毒性t淋巴细胞抗原(CTLA)-4]进行一线治疗。7周后(第53天)，就在第三个周期治疗前，患者开始抱怨颈部后痛和颈部下垂。

第53天，实验室调查显示肌酸激酶(CK)水平升至1396 U/L, CK-心肌带水平升至91.9 ng/mL，肌钙蛋白I (TNI)水平升至2.15 ng/mL。白细胞计数为6800 /μL，嗜酸性粒细胞计数为834/μL。肌酐水平为0.98 mg/dL，肾小球滤过率估计为57.4 mL/min/。虽然没有主诉胸痛，但怀疑有心肌缺血和心肌炎。

图1: 计算机断层扫描。患者被诊断为右肾细胞癌伴肝（A，箭头）、心包（B，箭头）和颈椎（C，箭头）转移（第0天）。肿瘤的原发部位和转移部位均显示显著减少（D，E，F）（第58天）

入院时（第53天）进行的12导联心电图（ECG）显示正常窦性心律和左前半传导阻滞，与ICI开始前相比无明显变化（图2A）。胸片显示胸心比值为51%，无肺充血，无胸腔积液(图2B)。

图2：(A) 12导联心电图示窦性心律正常，左前半阻滞。(B) 胸片示心胸比51%，无肺充血，无胸腔积液

经胸超声心动图(TTE)示左室射血分数(LVEF) 59%，无明显壁运动异常。左室壁厚度增加（室间隔13mm；后壁厚度，13mm）。多普勒超声心动图显示左室舒张功能不全，二尖瓣峰值舒张早期血流速度（E=66cm/s）与舒张晚期血流速度（A=111cm/s）之比为0.6，二尖瓣血流速度与二尖瓣间隔环血流速度之比（E'=3.7cm/s）为17.8。左室总纵应变（GLS）为-14.4％（图3A）。右心室（RV）大小和收缩功能正常（RV分数变化= 46.4％，三尖瓣环平面收缩偏移= 23.8 mm，脉冲波多普勒组织成像显示三尖瓣环的峰值收缩速度= 15.6 cm / s）是正常的。

图3: 入院时(第53天)，左室整体纵向应变为-14.4% (A)。出院后3个月(第170天)，左室整体纵向应变改善为-19.5% (B)

冠状动脉造影显示没有急性冠状动脉综合征的证据（图4）。在计算机断层扫描（第56天）中，肿瘤的原发部位和转移部位均显示显著减少（图1D-F）。在心脏磁共振成像（MRI）（第58天）中，检测到T2信号强度的整体增加（图5A）；晚期钆增强显像未发现异常发现（图5B），但确实表明存在心肌水肿，这与急性期心肌炎一致。

图4: 冠状动脉造影(A:右冠状动脉，B:左冠状动脉)未发现急性冠状动脉综合征的证据

图5: 心脏磁共振成像。可见T2信号强度整体升高(A)，但晚期钆增强(LGE)影像学表现正常(B)，提示心肌水肿

药物诱导淋巴细胞刺激试验(DLST)对两种ICI治疗均为阳性。第三次ICI治疗终止，然而，入院1周后，TNI水平上升到6.5 ng/mL，虽然怀疑MG是由于后颈疼痛和头部下降，但患者没有肌肉无力的证据，自身抗体阴性。大剂量泼尼松龙(PSL)与MG加重的风险相关；因此，PSL治疗开始于5mg /天。CK水平在第64天达到峰值，TNI水平在第67天达到峰值，每3天增加5 mg剂量。第73天，PSL剂量增加到20 mg/d。经证实TNI水平无进一步升高，PSL无副作用后，患者出院。

第88天，后颈疼痛和低头症状均得到改善(图6)，第102天患者嗜酸性粒细胞计数和TNI水平恢复正常出院后3个月(第170天)，TTE显示LVEF为64%，左室GLS从-14.4%(第53天)改善到-19.5%(图3B)。左室壁厚度略有下降(室间隔12mm;后壁厚度，12mm)。

图6: 泼尼松龙（PSL）的给药在第61天以5 mg /天开始。当剂量每3天逐渐增加5 mg时，CK在第64天达到峰值，而TNI在第67天达到峰值。 第73天，PSL剂量增加至20 mg / day，患者的嗜酸性粒细胞计数和TNI水平在第102天恢复正常。CK：肌酸激酶（正常范围：59-248 U / L），TNI：肌钙蛋白I（ 正常范围：<0.04 ng / mL），Eos：嗜酸性粒细胞计数（正常范围：<500 /μL）

小结

笔者报告一例成功地用PSL治疗的ICI诱导心肌炎。由于ICI相关心肌炎是一种潜在的致命疾病，它的早期诊断和治疗干预是必要的。但MG作为一种irAE易合并心肌炎，治疗方案应慎重制定。

医博士编译: Tanabe J, Watanabe N, Endo A, et.al. Asymptomatic Immune Checkpoint Inhibitor-associated Myocarditis. Internal Medicine. 2021; 60(4):114-155.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33028770/