肾上腺皮质癌（ACC）是一种罕见的侵袭性肿瘤，晚期/转移性肿瘤的标准治疗方法是依托泊苷、阿霉素、顺铂加米托坦（EDP-M）的联合应用。一大型多中心随机临床试验的结果表明，该方案的疗效有限，疾病应答率约为25％，中位总生存期为14个月。另外，在一系列案例分析中，发现只有极少数的患者（7％）可以获得病理完全缓解和长期的疾病控制。这些数据表明，EDP-M方案有时可能非常有效。

最近的一项回顾性研究发现，单药替莫唑胺作为晚期ACC的二线治疗方法，有效率为20%。然而，获得的疾病控制率比较短暂。本文报告一例女性ACC晚期患者的病例，对替莫唑胺治疗产生显著的反应。

病例介绍

22岁女性患者，于2019年8月在肿瘤科就诊，患有严重高血压、多毛症、月经过少和上腹部疼痛。CT扫描显示巨大的左肾上腺肿块（100x110mm）和多发性肺转移。激素评估显示血浆和尿皮质醇水平升高，雄激素水平升高。由于严重的库欣综合征，患者的一般情况受到影响。肿瘤活检证实了ACC的诊断。

患者立即接受EDP-M方案的一线化疗，并与甲吡酮联用，以快速控制激素分泌过多。两个化疗周期后，肺转移的疾病反应极小，原发肿瘤病灶无变化。患者的一般情况得到改善。继续进行抗肿瘤治疗，然而在5个周期后出现疾病进展。

患者随后于2020年1月转院治疗。入院时，一般情况很差（ECOG 3分）。主诉无法忍受的疼痛、恶心、乏力和呼吸困难。血氧饱和度低（SpO2 88%），因此开始进行连续氧疗。

CT扫描证实巨大的左肾上腺肿块（大小为160x110mm），并显示肺部疾病显著进展，同时有多个肺转移病变（ 图1 ）。

图1. CT扫描（2020年1月）检测到多个肺转移病变和肾上腺肿块

由于病情严重，一致认为患者没必要进一步的化疗。随后患者出院接受家庭姑息治疗，处方为口服替莫唑胺，剂量为200mg/m2/日，每28天一次，每次连续5天。同时还建议每天服用160 mg乙酸孕甾酮，以支持食欲和患者的运动感觉。米托坦继续使用。

随着血氧饱和度和疼痛的控制，患者的一般情况逐渐改善。替莫唑胺治疗耐受性良好，无任何相关毒性。2个月后，患者的生活质量恢复正常，继续替莫唑胺和米托坦治疗，中断醋酸孕甾酮的使用。2020年3月进行的CT复查显示，肺转移有部分反应，肾上腺肿块有轻微反应。在2020年6月的CT检查中，肺部疾病的程度进一步降低。9月，CT扫描显示肺转移的完全缓解和腹部病变的部分缓解，尺寸缩小（60 mm）（图2）。FDG PET扫描证实了肺部病变的完全反应，腹部肿块周围区域的吸收很小，中心区域广泛，没有FDG（氟脱氧葡萄糖）摄取（图2）。

图2. 替莫唑胺治疗8个周期后，CT扫描显示双侧肺转移完全缓解，原发性肾上腺病变减轻

FDG PET证实了肺部病变的完全缓解，残余肾上腺肿块周围FDG摄取面积小(2020年9月）。
 

2020年12月的CT扫描显示，与9月相比病情稳定。在2021年2月25日的最后一次随访检查中，患者一般情况良好（ECOG 0分）。仍在接受替莫唑胺治疗（共12个周期）和米托坦治疗，14个月内无进展。

下一代测序（NGS）分析，发现在CTNN1B外显子3（p.Met14Leu）中发现一个基因变异。该变异从未在文献中作为致病因子发表过，并且在ClinVar中不存在，而在VARSOME数据库中被归类为VUS（不确定性的变异）。由于肿瘤材料的不足，无法评估O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）和孕酮受体（PgR）的表达。

结论

在本病案中，替莫唑胺在ACC患者中获得了异常而持久的疾病反应，表明该药物在这种情况下可能非常有效。应在ACC患者中进行替莫唑胺疗效的进一步测试，以确定疗效的预测因素，从而选择对该药物有显著临床益处的患者。

医博士编译自：Cosentini D, Turla A, Carminati O, et al. Case Report: Exceptional Response to Second Line Temozolomide Therapy in a Patient With Metastatic Adrenocortical Carcinoma. Frontiers in Endocrinology (Lausanne). 2021; 12:674039. doi:10.3389/fendo.2021.674039.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33967965/