IgG4相关疾病（IgG4 RD）是一种慢性炎症性疾病，其特征是血清IgG4水平升高和IgG4（+）浆细胞浸润。该病最初由日本报道，但其确切的流行病学和病理学尚未完全阐明。尽管最近证实2型辅助性T（Th2）细胞和调节性T（Treg）细胞与IgG4 RD的病理生理学相关，但IgG4 RD是自身免疫性疾病还是过敏性疾病仍不明确。

纤维硬化性肿瘤和肥大性病变可在全身器官中形成，但口腔区域的疾病不包括在IgG4-RD的单个器官表现中。本病案报告一名患者，其口腔纤维性病变和局部淋巴结（下颌下淋巴结）病符合IgG4相关淋巴结病变的CCD标准和ACR/EULAR诊断标准。

病例介绍

一名60岁的日本男子因左侧口腔内肿瘤疼痛且肿大，前往口腔颌面外科就诊。约65mm×45mm的有蒂肿瘤位于左下牙槽区。肿瘤表面为肉芽肿，弹性硬，部分溃疡，出血。肿瘤使舌头向右移位（图1A）。下牙槽神经支配的区域没有感觉减退。口腔卫生较差。在双侧下颌下区触诊到拇指尖大小的活动性弹性软肿淋巴结。患者既往有食管裂孔疝和反流性食管炎病史，无哮喘和过敏。没有特别相关的家族史。患者身高160cm，体重53kg。注意到由于肿瘤导致的进食困难，患者的营养状况较差。

图1. 患者的状态

全景X线和计算机断层扫描（CT）均显示左下颌骨压缩性骨吸收，但皮质骨保留（图1B）。据此认为，病变的长期持续生长导致了压缩性骨吸收。T1加权钆增强磁共振成像（T1-Gd-MRI）显示整个肿瘤，尤其是肿瘤边缘有显著对比。使用短T1反转恢复（STIR）扫描检测到高边缘强度（图1C）。正电子发射断层扫描（PET）-CT扫描显示肿瘤区域内氟脱氧葡萄糖的高累积，最大标准化摄取值（SUVmax）为5.7。颈部淋巴结的CT扫描显示，左侧和右侧下颌下区均有肿大的淋巴结（分别约25 mm和20 mm），右侧肿大的淋巴结显示高对比度。颈部回声证实肿胀的下颌下淋巴结平坦，边缘光滑。尽管在肺门区域观察到局部血流增加，但淋巴结肺门清晰可见（图1D）。PET-CT扫描显示双侧下颌下淋巴结内有积聚，左右两侧SUVmax值分别为3.9和3.0。

临床诊断为疑似左下牙龈恶性肿瘤伴下颌下淋巴结转移。计划切除口腔肿瘤，并切除左侧下颌下淋巴结活检。术中颌下腺淋巴结的快速病理诊断仅显示炎症，但没有恶性肿瘤迹象。通过骨膜下剥离术解剖口腔肿瘤，安全边缘为10 mm（图2A）。同时刮除皮质骨，并使用组织粘合剂将可吸收聚乙醇酸片覆盖在该区域上。

图2. 切除口腔病变的病理结果

切除肿瘤的切面呈白色。苏木精和伊红（HE）染色显示表面覆盖复层鳞状上皮以及成纤维细胞和胶原纤维的突起，显示出明显的席纹状纤维化。无包膜，在向外生长的纤维中观察到层状骨形成。还检测到血管反应性增生和炎性细胞浸润，如中性粒细胞和浆细胞（图2Ba-c）。免疫组织学显示，大量IgG（+）浆细胞和IgG4（+）浆细胞染色，IgG4/IgG比率约为62.3%（图2Bd）。在400倍放大的情况下，每个高倍视野（HPF）中存在45个IgG4（+）浆细胞，其中许多细胞表达转化生长因子β（TGF-β）（图2Be）。一般来说，由于慢性炎症，骨化性纤维上皮的炎症细胞浸润减少。然而，本病例显示炎症细胞浸润明显，IgG/IgG4浆细胞比率和浆细胞数/HPF较高。因此，本例被诊断为骨化性纤维瘤，怀疑为IgG4-RD。切除的颌下腺淋巴结柔软，切面呈乳白色。HE染色显示不规则大小的淋巴滤泡增生并伴有生发中心。淋巴滤泡和许多浆细胞之间生长了血管，混合了少量嗜酸性粒细胞，显示出与反应性淋巴结炎相似的形态（图3A，B）。免疫组织学在淋巴滤泡中检测到大量IgG4（+）浆细胞。IgG4/IgG比率约为87.3%，IgG4（+）浆细胞计数为138/HPF（图3C）。血液检查显示，血清IgG升高为2025 mg/dL，血清IgG4升高为312 mg/dL。全血计数正常，c反应蛋白轻度升高至10.83 mg/dL，白蛋白水平略低，为3.1 g/dL。血清IgA、IgM和IL-6水平没有升高，抗SS-A和抗SS-B抗体为阴性。仅通过组织病理学检查，无法将IgG4相关淋巴结病与富含浆细胞的巨大淋巴结增生症区分开来。在本例中，由于不存在高IL-6血症，如发热、持续高CRP、微细胞性贫血和血小板增多症，因此排除了富含浆细胞的巨大淋巴结增生症。因此，下颌下淋巴结的诊断为IgG4相关淋巴结病。

图3. 下颌下淋巴结的组织病理学检查结果

根据以上信息，肾病和风湿病科进行了全身检查，但没有发现任何其他器官存在IgG4-RD。由于病变位于局部，残留的右下颌下淋巴结没有扩大，因此对患者进行了病程观察。手术后大约7年，病程良好，没有下颌下淋巴结肿大或出现新的病变，也没有骨化性纤维瘤复发。

结论

综上，对于口腔和浆细胞中有明显纤维改变（如牙龈上皮炎）并伴有肿瘤形成的病例，可能需要进行常规血清学检查，以评估IgG4-RD的可能个别器官表现。

医博士编译自：Ike Y, Shimizu T, Ogawa M, et al. Ossifying fibrous epulis as an IgG4-related disease of the oral cavity: a case report and literature review. BMC Oral Health. 2022; 22(1):4. doi:10.1186/s12903-022-02041-4.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35012519/