来源：医博士 | 2022-08-29
拔牙后不可控制的出血通常发生在患有凝血疾病的患者中，包括血友病、血管性血友病，维生素K缺乏，血小板缺乏，以及服用抗凝血剂。血友病A是一种X连锁隐性疾病，由凝血因子VIII不足引起。轻度血友病的定义是因子水平在0.05和0.40 IU/mL之间，其特征是创伤或侵入性手术后出现无法控制的出血。一些轻度血友病患者可能直到成年晚期才确诊。因此，这些患者的手术治疗可能相对被忽视。本病例报告描述了两名轻度血友病A拔牙后出现不可控制出血的案例。
病例1
一名29岁男性患者，由于局部复发性炎症，要求拔除阻生智齿（#18和#48）。患者主诉一年前曾因牙龈出血而去医院，发现凝血异常。尽管如此，他否认既往的疾病和受伤、过敏、抗凝剂用药史、系统性疾病和家族性疾病。
拔牙前进行凝血筛查试验。国际标准化比值（INR）、PT、APTT和血小板计数均在正常范围内。在阿替卡因渗透麻醉和利多卡因阻滞麻醉下，20分钟内常规拔除两颗智齿。伤口用2-0号不可吸收缝线缝合，并像往常一样用无菌纱布压紧。
几小时后，患者拔牙部位（#48）出现持续出血。由于无菌纱布压迫的止血效果较差，使用明胶海绵填充，并紧密缝合以止血。
术后第二天，患者的两个拔牙部位都出现复发性间歇性出血。通过无菌纱布压迫来缓解出血。术后第五天，再次进行凝血筛查试验。结果显示APTT和纤维蛋白原（FIB）超出正常范围。随后，开始考虑是否存在凝血系统疾病，尽管在第0天获得了正常结果。通过更详细的病史调查，患者回忆起他的堂兄以前“有一些凝血问题”。建议患者在血液科检查凝血因子水平。
术后第7天，两个部位再次出现严重持续出血。无菌纱布压迫和局部应用止血药物均不能止血。在局部麻醉下取下原有缝线，清洁牙槽窝，用碘仿纱布填塞，然后缝合止血。
因子分析显示FVIII值下降（第7天，FVIII:10%），而FII、FV、FVII、FIX、FX、FXI、FXII水平在正常范围内。该患者被诊断为轻度血友病A。
最后，患者在接受两次凝血因子补充治疗（第8天和第12天，400 IU天然血浆衍生因子VIII）后获得完全止血。术后14天安全取出碘仿纱布。直到术后第28天随访，患者没有再次出血。
病例2
一名41岁男子在牙科诊所因严重牙周炎拔除了右下颌第二磨牙（#47），随后持续出血。患者告诉医生，一周前他进行了体检，血液测试及其他系统疾病均没有异常。使用无菌纱布压迫、拔牙部位缝合和注射2.0 IU凝血酶Bothrops-Atrox，但未能达到止血效果。在凝血试验中，APTT值显著增加至66.4秒（正常，28.0至43.5秒）。
第4天时，观察到#47牙槽腔出血，局部牙龈肿胀，右下第一磨牙残留牙根（#46）。凝血功能测试显示APTT延长至50.0秒（正常20-38秒）。患者否认既往疾病和受伤、过敏、抗凝药物用药史、全身疾病和家族疾病。
虽然APTT值超过正常范围（APTT>100.0秒，PT>30.0秒）。怀疑出血可能与牙槽窝中的炎性肉芽组织有关。因此，去除了#46残留牙根，轻轻清洁了#46和#47牙槽，并在局部麻醉下缝合了伤口。然后情况与病例1相似。所有常规方法都无法止血，直到使用碘仿纱布填充牙槽窝。
根据病例1的经验，怀疑该患者可能患有无症状的凝血功能障碍，并建议他立即进行因子分析。
第5天和第7天进行因子检测，诊断为轻度血友病A，FVIII的浓度从5%持续下降到3%。最后，患者接受FVIII补充治疗，预后良好，无出血。
结论
综上所述，拔牙是普通人群中最常见的侵入性手术。作为口腔外科医生，确保手术安全、及时治疗出血患者并为潜在出血性疾病患者提供合理建议至关重要。
仅包括APTT在内的凝血筛查试验并不完全可靠，尤其是对于无症状的轻度血友病患者。详细的术前调查比非选择性的术前检查更有用。根据凝血试验和术后出血的结果，将患者分为以下三类：（1）对于正常患者，可以进行常规拔牙治疗；（2）对于凝血试验结果正常的出血患者，可进行局部止血治疗；（3）如果结果异常且常规治疗失败，则应考虑血友病和其他凝血障碍。
医博士编译自：Fan G, Shen Y, Cai Y, et al. Uncontrollable bleeding after tooth extraction from asymptomatic mild hemophilia patients: two case reports. BMC Oral Health. 2022; 22(1):69. doi:10.1186/s12903-022-02074-9.
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