原发性心脏肿瘤极为罕见，发病率为0.001%-0.003%，其中只有25%的病例被归类为恶性。原发性心脏血管肉瘤（PCAS）是最常见的组织学亚型（50%-75%），以高度恶性和侵袭性为特征。它起源于血管内皮细胞，倾向于侵入心肌、瓣膜、心包甚至冠状动脉。在诊断时，约89%的患者有远处转移。PCAS患者总体预后较差，晚期转移病例的中位总生存期（OS）约为16个月，最低为2个月。本文报告一例由DNMT3基因突变诱导的PCAS的独特病例。

病例介绍

患者为一名45岁中年男性，职业是农民，没有慢性病病史，也没有肿瘤家族史。患者于2020年3月初因“腰痛一周”到骨科就诊。

CT成像显示L3椎体水平的骨质破坏，伴有异常低密度影（图1）。骨扫描显示低摄取，但其性质仍有待确定。进行了活检，病理分析显示血管肉瘤（L3）。免疫组织化学（IHC）染色显示：CD31（+）、CD34（+），Vimentin（+）和CKp（-），S-100（-）以及30%的Ki-67阳性细胞（图2）。考虑到血管肉瘤（L3）是转移性的，遂进行了全身CT扫描。发现右心房、肝S8段、心包和骨骼的占位性病变（见图3）。

超声心动图（ECG）显示：左心室射血分数（LVEF）中EF为60%，FS为31%；平均肺动脉压（mPAP）为17mmHg；心包腔积液；右心室侧壁心包增厚，最宽直径约为11mm；右心房顶部有一个低回声病灶（6.4×5.7cm），回声不均匀，导致心房受压。在住院期间，患者出现心包填塞。进行心包穿刺和心包引流，提取600ml液体并用细胞学检查筛查癌细胞。经过一段时间的对症治疗，患者有所好转，成功出院。

图1. L3椎体骨质破坏，内部有异常低密度阴影（箭头）

图2. L3活检的苏木精和伊红染色

2022年5月患者因胸闷、呼吸短促和前胸部疼痛再次入院。进行了CT检查，发现右心房和肝脏病变明显大于之前，并发现心包积液、右胸腔积液和不完全右下肺扩张（图3）。经过多学科讨论后，发现原发于心脏的血管肉瘤占23.5%，而原发于肝脏和椎体的比例分别为7.4%和4.4%。此外，通过成像，发现肝脏病变最有可能是由于右心房病变直接侵入所致（图4），因此判断该患者的主要病变是右心房。

图3. 患者的CT检查

图4. 右心房损伤直接侵犯肝脏（箭头）

考虑到心脏肿瘤随时可能破裂，建议患者切除心脏肿瘤并修复右心房壁，但考虑到手术的风险和成本，患者及其家人拒绝了手术。在开始治疗之前，对L3骨穿刺标本进行了NGS，并在DNMT3A基因（p.Glu733Ala）的外显子19中发现了10.7%的错义突变。晚期转移性PCAS患者没有标准的治疗方案。尽管鉴定出DNMT3A基因的突变，但没有相应的靶向药物；该患者的TMB为1.0突变/Mb，微卫星稳定性（MSS）型，表明免疫治疗可能无效；同时，患者的肿瘤进展过快，放射治疗时间长，在治疗过程中存在急性心脏破裂的风险。因此，建议先进行2个周期的化疗，然后根据疗效再决定是否进行放射治疗。

选择了吉西他滨（1.4 g，第1、8天）和多西他赛（150 mg，第8天），从2020年5月开始进行两个周期的化疗。2020年6月，吉西他宾剂量增至1.5 g，1个周期后，CT扫描显示病情稳定（SD）（图3）。然而，7月中旬，患者出现急性胸痛，血压波动在80-90至40-50 mmHg之间。CT扫描显示大量胸腔积液（见图5），常规血液检查显示红细胞为2.69*10¹²/L，HGB为76g/L。结合病史，猜测出血可能是由心脏肿瘤破裂引起的；三天后患者死亡。

图5. 大量胸腔积液，诊断为心脏肿瘤破裂，但未发现确切出血点

结论

综上所述，原发性心脏血管肉瘤是一种极其罕见的肿瘤。这是DNMT3基因突变引起的PCAS的首次报道。由于其低患病率和隐匿的临床表现，经常被低估或误诊。临床医生应将心脏血管肉瘤纳入初步鉴别诊断。由于超声心动图的高度敏感性，是最有效的诊断方法之一，CT和MR扫描经常用于确定是否存在其他部位的转移。下一代测序（NGS）和免疫组织化学染色是进一步的诊断技术。

目前没有任何公认的临床标准或可靠的预防策略，手术仍然是首选的治疗方法。晚期疾病患者可能会从化疗、靶向治疗或免疫治疗中获益，但这些治疗的结果不一，预后不佳。因此，选择最佳疗程以显著提高患者生存率和生活质量仍然是一个困难的决定，值得进一步研究。

医博士编译自：Tian K, Liu Y, Zhu H, et al. A case report of primary cardiac angiosarcoma with DNMT3A gene mutation. Frontiers in Oncology. 2022; 12:1018741. doi:10.3389/fonc.2022.1018741.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36387074/